Оснащение кабинета врача общей практики приказ 543н. Проблемы оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в условиях территориальной поликлиники крупного промышленного города

16.06.2019

СТАЦИОНАР НА ДОМУ
ПРИКРЕПЛЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
ПОЛИКЛИНИКА
АМБУЛАТОРНЫЙ
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

В статье рассмотрены вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в условиях территориальной поликлиники крупного промышленного города.

Вопросы организации первичной медико-санитарной помощи на дому населению территориальной поликлиники
Использование статистического анализа при сравнении показателей крови при язвенных болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки
Массаж как средство физической реабилитации в сколиозе
Коморбидность - как проблема XXI века: сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет

Введение

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи населению Российской Федерации и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний, и санитарно-гигиеническому просвещению . Согласно приказу Минздрава РФ от 15 мая 2012 года № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» первичная медико-санитарная помощь может осуществляться в медицинских и иных организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в том числе индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Наибольший объем данного вида медицинской помощи на территории России оказывается бюджетными учреждениями здравоохранения .

Бюджетные учреждения здравоохранения оказывают первичную медико-санитарную помощь населению как в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, так и в качестве платной медицинской помощи - за счет средств граждан и организаций. При оказании первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи бюджетные учреждения здравоохранения сталкиваются с рядом проблем. В частности проблемными являются вопросы прикрепления пациентов к медицинским организациям, информированность пациентов о своих правах и обязанностях, наличие и качество выполнения стандартов медицинской помощи .

Цель исследования

Анализ деятельности территориальной поликлиники крупного промышленного города по организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи.

Материал и методы

Для изучения деятельности территориальной поликлиники по организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению были проанализированы отчеты медицинской организации и нормативно-правовое обеспечение оказания медицинской помощи населению медицинскими организациями амбулаторного типа.

Результаты

В РФ первичная медико-санитарная помощь взрослому населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи организована по территориально-участковому принципу . Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях. Распределение прикрепленного к медицинской организации населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности. В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих, либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики; для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан. Однако на сегодня у бюджетных учреждения здравоохранения сформировались проблемы, обусловленные высокой миграцией населения как из села в город, так и из города в экономически благополучные области РФ, когда один и тот же житель меняет место жительства (пребывания, регистрации) 1-3 раза в году .

В условиях территориальной поликлиники первичная медико-санитарная помощь оказывается в виде:

амбулаторных посещений
дневного стационара
стационара на дому

Амбулаторные посещения складываются из (рис. 1):

самостоятельного прибытия пациента в кабинет (кабинеты) медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделения.
прибытия врача, медицинской сестры или мобильной медицинской бригады к пациенту на дом.

Для получения первичной медико-санитарной помощи в плановой форме граждане реализуют свое право на выбор медицинской организации путем прикрепления к медицинской организации, предоставляющей первичную медико-санитарную помощь.

Согласно современному законодательству выбор медицинской организации осуществляется не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, не вправе отказать гражданину в прикреплении по месту фактического проживания (учебы, работы) гражданина. Поэтому она сталкивается с первой проблемой : на сегодняшний день не существует официального способа, согласно которому медицинская организация может подтвердить фактическое проживание гражданина, по указанному им адресу, поэтому прикрепление пациента осуществляется «с его слов». Медицинская организация не в праве требовать с гражданина документа, подтверждающего его фактическое проживание (учеба, работа) на обслуживаемой поликлиникой территории.

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача-терапевта участкового путем подачи заявления лично на имя руководителя медицинской организации с учетом согласия врача. Здесь медицинская организация сталкивается со второй проблемой : граждане не осведомлены о том, что согласно закону «Об охране здоровья граждан», что на прикрепление к врачу конкретной медицинской организации, кроме согласия администрации медицинской организации, требуется согласие самого врача. Информирование населения об этом должно исходить из уст страховых компаний, однако, этого не происходит, что в ряде случаев приводит к конфликтным ситуациям . В силу чего в большинстве медицинских организаций прикрепление осуществляется вне зависимости от мнения участкового врача.

Согласно современному законодательству в РФ медицинское обслуживание пациента осуществляется путем его прикрепления к конкретной (выбранной самим пациентом) медицинской организации. Здесь медицинская организация сталкивается с третьей проблемой : в медицинскую организацию обращаются пациенты, проживающие на территории обслуживания, но не прикрепившиеся к данной медицинской организации. У пациента в определенный момент времени возникает «потребность» в медицинской помощи и он обращается в ту медицинскую организацию, которая территориально к нему ближе, не задумываясь о «прикреплении», которое необходимо было сделать заранее. Процесс прикрепления длительный, требует согласования с территориальным фондом обязательного медицинского страхования. В некоторых случаях в прикреплении нет необходимости, поскольку пациент прибыл на обслуживаемую территорию на относительно короткий промежуток времени (от нескольких недель до нескольких месяцев), но именно в момент пребывания на территории поликлиники, к которой отсутствует прикрепление, возникает необходимость в медицинской помощи. Безусловно, хочется отметить, что речь идет об обоснованных случаях обращения за медицинской помощью. В таком случае медицинская организация не в праве отказать гражданину, не прикрепленному для обслуживания, в оказании медицинской помощи. Начинается процесс прикрепления, который затягивается в некоторых случаях на несколько месяцев, а в некоторых случаях к моменту получения прикрепления пациент меняет свое место фактического проживания и с описанной выше проблемой теперь сталкивается медицинская организация, на территории которой теперь будет проживать этот пациент. Считаем, что причина данной проблемы заключается в недостаточном информировании населения об их правах и обязанностях, а именно в настойчивом со стороны страховых компаний контроле за наличием прикрепления к определенной медицинской организации.

Следующая четвертая проблема первичной медико-санитарной помощи заключается в следующем: в существующей системе медицинского обслуживания встречается дублирование, то есть ситуация, когда один и тот же пациент обращается за медицинской помощью и получает ее сразу в нескольких бюджетных учреждениях здравоохранения амбулаторного типа (поликлиниках) по одному и тому же профилю (например, посещение участкового терапевта). Действительно, Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определена возможность выбора врача и медицинской организации для обслуживания, но не разработана система контроля, благодаря которой прикрепление и медицинское обслуживание в плановом порядке возможно только в одной поликлинике, системы «наказания пациента за нарушение» прикрепления нет, системы обмена информацией о так называемых «дублях» нет.

Пятая проблема первичной медико-санитарной помощи: пациент проживает на территории обслуживания медицинской организации №1 (МО №1), в то время как воспользовался правом выбора медицинской организации и закрепился за медицинской организацией №2 (МО №2). При относительно хорошем самочувствии он посещает МО №2, к которой прикреплен. При возникновении ситуации «вызов врача на дом» обслуживать пациента в соответствии с действующим законодательством будет врач «МО №1». Отказаться от обслуживания вызова, поступившего от пациента, прикрепленного к другой медицинской организации (в данном случае к МО №2), но проживающего на территории МО №1, врач МО №1 не имеет юридического права. Возникает парадокс, когда пациент обслуживается одновременно двумя медицинскими организациями (рис. 2). Вопрос о финансовой стороне этой ситуации рассматривать не будем, хотя в данном случае при наличии системы подушевого финансирования он весьма интересен .

На сегодняшний день отсутствует система (механизм) «поощрения за исполнение» и «наказания за неисполнение» гражданами ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по вопросам прикрепления к медицинской организации. Конечно, обозначенные проблемы особо актуальны для крупного города. Для сельской местности, где выбор граждан более четко ограничен районом проживания, данные проблемы возникают только в силу миграции населения из села в город и из города в село, что имеет менее значимые масштабы, по сравнению с внутригородским перемещением. Но в сельской местности имеются иные проблемы в организации первичной медико-санитарной помощи , которых мы касаться не будем.

Дневной стационар территориальной поликлиники крупного промышленного города предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями по ведению больных. Целью организации дневного стационара на базе поликлиники является не только своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи, но и повышение экономической эффективности деятельности медицинских организаций на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Проблемой дневного стационара поликлиники является отсутствие стандартов медицинской помощи, предназначенных именно для дневного стационара. Медицинским организациям приходится использовать как «Стандарты первичной медико-санитарной помощи», предназначенные для амбулаторного вида медицинской помощи, так и «Стандарты специализированной медицинской помощи», предназначенные для стационарного вида медицинской помощи. Только небольшая часть «Стандартов первичной медико-санитарной помощи» содержит указание на возможность их использования в условиях дневного стационара. Клинические рекомендации по той или иной патологии вовсе не содержат сведений о том, в каких условиях (амбулаторно, дневной стационар, круглосуточный стационар) должны быть выполнены те или иные лечебно-диагностические вмешательства. В ряде случаев в условиях дневных стационаров осуществляется долечивание больных , выписанных из стационара для завершения лечения в условиях активного режима с последующей выпиской к трудовой деятельности. Как и какие применять стандарты медицинской помощи в этом случае, когда большинство лабораторно-инструментального обследования выполнено в круглосуточном стационаре, не ясно.

В последнее десятилетие растет интерес к расширению объемов оказания некоторых видов помощи за пределами стационара. Это обусловлено высокой стоимостью стационарного лечения, а также тем, что оказание помощи вне стационара сделает ее более доступной для определенных категорий пациентов . Стационар на дому как один из видов первичной медико-санитарной помощи востребован населением ряда субъектов РФ и показал свою экономическую и социальную целесообразность . Стационар на дому предназначен для оказания медицинской (диагностической, лечебной и реабилитационной) помощи пациентам, нуждающимся в домашнем уходе. Организация стационара на дому предусматривает ежедневное посещение пациента врачом-терапевтом, проведение лабораторно-диагностических обследований и медикаментозной терапии в соответствии со стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями по имеющейся патологии. При наличии показаний во время лечения в условиях стационара на дому осуществляются консультации врачей-специалистов по профилю заболевания. Организация стационара на дому осуществляется при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход за ним на дому и не требует круглосуточного медицинского наблюдения. В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными может по распоряжению администрации медицинской организации осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами.

Медицинская организация амбулаторного типа при оказании медицинской помощи в виде «Стационар на дому» сталкивается с той же проблемой, что и «Дневной стационар», а именно отсутствуют стандарты медицинской помощи для ее оказания в условиях стационара на дому. Вторая проблема для стационара на дому – это отсутствие регламентирующих документов, содержащих четкие показания для оказания медицинской помощи в стационаре на дому. Считается, что если состояние больного и домашние условия (социальные, материальные, и моральные) позволяют организовать уход на дому, то организация стационара на дому целесообразна. Кем должны быть пациенты стационара на дому: пожилые? одинокие? нетранспортабельные? маломобильные? все перечисленные категории? Могут ли быть пациентами стационара на дому пациенты трудоспособного возраста с острыми заболеваниями и с обострениями хронических заболевании, состояние здоровья которых может ухудшиться при посещении поликлиники, а также лица, нуждающиеся в стационарном лечении, но не госпитализированным в стационар по ряду причин? Ответов на эти вопросы на сегодняшний день нет.

Лечение пациентов в дневном стационаре и стационаре на дому экономически выгодно медицинской организации, имеет преимущество с деонтологических позиций, поскольку большую часть времени пациент находится в привычных комфортных домашних условиях, в окружении родных людей. Однако какие стандарты медицинской помощи применять при оказании медицинской помощи в данном случае остается открытым. Решение проблемы заключается в огромной по своим масштабам работе – разработке стандартов медицинской помощи для ее оказания в условиях дневных стационаров и стационаров на дому, в том числе на региональном уровне.

Заключение

В настоящее время продолжается процесс структурно-функциональной реорганизации медицинской отрасли, проводятся исследования, направленные на обновление работы системы здравоохранения с учетом оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи населению . Введен подушевой принцип оплаты амбулаторной помощи. Поэтому вопросы прикрепления пациентов для оказания первичной медико-санитарной помощи бюджетными учреждениями здравоохранения остаются открытыми. Согласно Статье 10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения, возможностью выбора медицинской организации и врача. Понимание «выбора медицинской организации» для оказания медицинской помощи имеет довольно широкую интерпретацию и требует конкретизации. На настоящий момент понимание «выбора медицинской организации» с позиций населения звучит как «когда хочу и куда хочу», но система подушевого финансирования не позволяет медицинской организации оптимально планировать и расходовать финансовые средства, часть их которых идет на затраты на оказание медицинской помощи неприкрепленному населению. Назрела необходимость введения системы ответственной информированности пациента и требования соблюдении ими указанных выше Федеральных законов, и, помимо организационных вопросов следует обратить внимание и на проблему экономической эффективности и целесообразности.

Поскольку преимущества организации дневного стационара и стационара на дому для поликлиники очевидны – это дополнительные средства, поступающие в бюджет учреждения, то разработка стандартов медицинской помощи и нормативно-правовое обеспечение деятельности дневных стационаров и стационаров на дому является первостепенной задачей здравоохранения. Вполне естественно, что все нововведения вызывают противоречивые мнения и будут корректироваться и совершенствоваться, ориентируясь на замечания и предложения заинтересованных сторон. Обозначенные проблемы медицинской помощи, оказываемой бюджетными учреждениями здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, позволят определить приоритеты в оптимизации лечебно-диагностического процесса и управлении оказания первичной медико-санитарной помощи.

Список литературы

Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" / Заместитель главного врача. - 2013. - № 2 (81). - С. 86.
Тузельбаев Н.К., Бектурганов Р. Первичная медико-санитарная помощь: проблема совершенствования / Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2014. - № 3 (43). - С. 100-102.
Сабанов В.И., Дьяченко Т.С., Иванова Н.А. Современное состояние участковой службы в Волгоградской области / Волгоградский научно-медицинский журнал. 2013. - № 1 (37). - С. 3-6.
Куликова О.М. Некоторые аспекты управления процессами оказания медицинских услуг в сфере здравоохранения РФ / Проблемы современной науки и образования. - 2016. - № 39 (81). - С. 43-45.
Сигова М.В., Куликова О.М. Менеджмент в сфере здравоохранения РФ: ключевые проблемы и направления их решения / Ученые записки Международного банковского института. - 2016. - № 16. - С. 124-133.
Антонов О.В., Щербаков Д.В. Современные тенденции и проблемы модернизации амбулаторно-поликлинической помощи населению в Российской федерации / В сборнике: Модернизация Российского общества: вчера, сегодня, завтра. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - 2016. - С. 50-53.
Комаров С.Г. Законодательное регулирование права гражданина на выбор медицинской организации с позиции медицинской организации / Заместитель главного врача. - 2014. - № 9 (100). - С. 70-73.
Московская Т.А. Проблемы качества жизни населения города Омска / В сборнике: Потенциал российской экономики и инновационные пути его реализации. / Материалы международной научно-практической конференции студентов и аспирантов. Финансовый университет при Правительстве РФ, Омский филиал. - 2016. - С. 326-330.
Старченко А.А. Изменение законодательства в сфере обязательного медицинского страхования: новые коллизии между страховыми компаниями, гражданами и медицинскими организациями / Заместитель главного врача. – 2011. - № 6 (61). - С. 6-17.
Щербаков Д.В. Переход на одноканальную систему финансирования медицинских организаций / В сборнике: Вторая Всероссийская медицинская научно-практическая конференция "Развитие российского здравоохранения на современном этапе" Сборник научных трудов. - 2014. - С. 236-239.
Боев В.С. Пути повышения доступности первичной медико-санитарной помощи сельским жителям / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - № 6. - С. 32-35.
Хасанов Р.Ш., Шаймуратов И.М., Камалетдинов Р.Ш., Нугаева Р.Р., Дружков О.Б. Ранняя выписка и курация больных раком молочной железы по способу «стационар на дому» как перспективное направление для ранней реабилитации онкологических больных / Вестник современной клинической медицины. - 2012. - Т. 5. - № 1. - С. 20-23.
Скальский В.С., Щербаков Д.В. Вопросы оценки эффективности организационных технологий оказания реабилитационной помощи пациентам с ишемической болезнью сердца / Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 4. - С. 107.
Бунова С.С., Усачева Е.В., Нелидова А.В. и др. Клиническая характеристика дисфункции миокарда левого желудочка у пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда / Журнал сердечная недостаточность. - 2012. - Т. 13. - № 6. - С. 342-346.
Куликова О.М. Современные подходы к управлению в сфере здравоохранения РФ / Проблемы современной науки и образования. - 2016. - № 37 (79). - С. 53-55.
Бондарев В.А., Корецкая Л.Р. Медико-социально-экономические аспекты частичной госпитализации / Главный врач: Хозяйство и право. - 2012. - № 3. - С. 33-38.
Куликова О.М. Ресурсное обеспечение процессов оказания медицинских услуг в здравоохранении РФ / Фундаментальные исследования. - 2016. - № 7-1. - С. 141-145.
Прощалыкина М.Я., Прощалыкин Ю.И., Ланцетова Л.З., Альтдинова Е.Г. Стационар на дому как одна из форм работы терапевтического участка. / В книге: Доказательная медицина - основа современного здравоохранения. Сборник научных трудов (в рамках Национального года борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения. - 2015. - С. 60-62.
Гриднев О.В. Обзор основных этапов организации амбулаторно-поликлинической помощи в России / Исследования и практика в медицине. - 2014. - Т. 1. - № 1. - С. 84-88.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н
"Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"

С изменениями и дополнениями от:

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

1. Утвердить прилагаемое Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июля 2005 г. N 487 "Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2005 г., регистрационный N 6954);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 августа 2006 г. N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 сентября 2006 г., регистрационный N 8200).

Регистрационный N 24726

Утверждено Положение об организации оказания первичной медсанпомощи. Речь идет о помощи взрослому населению на территории России.

Указанный вид помощи является основой системы оказания медицинской помощи. Он включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению.

Безвозмездно помощь предоставляется в рамках Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам России медпомощи за счет средств ОМС и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством.

Помощь оказывается в плановой и неотложной формах, амбулаторно и в условиях дневного стационара. Она включает в себя доврачебную, врачебную и специализированную медико-санитарные виды помощи.

Для повышения эффективности оказания помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни пациента и не требующих экстренного вмешательства, в медорганизациях может организовываться отделение (кабинет) неотложной помощи.

Приказы об утверждении порядка организации оказания первичной медсанпомощи и о порядке организации медобслуживания населения по участковому принципу признаны утратившими силу.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"

Регистрационный N 24726

Настоящий приказ

Курсовая работа по учебной дисциплине «Медицинское право»

Выполнил: студент IV курса 404 группы Селявко Юрий Александрович

Московский Государственный Университет имени М.В. Ломоносова

Москва, 2007

Введение:

Человеческая жизнь очень хрупка. В процессе жизни каждый человек находится в опасности перед наступлением обстоятельств, которые могут самым непосредственным образом отразиться на состоянии его здоровья и привести к утрате средств для существования. К таким обстоятельствам относятся: болезни, травмы, инвалидность и пр. Они прямо влияют на социальную стабильность общества, поэтому государство принимает на себя определенную долю ответственности за их наступление и создает систему здравоохранения, направленную на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Особое место в системе охраны здоровья граждан занимает оказание первичной медико-санитарной помощи, являющейся наиболее распространенным и одним из основных видов медицинского обслуживания населения.

Первичная медико-санитарная помощь, как один из видов медицинского обслуживания, является непосредственным источником правоотношений, которые регулируются соответствующими нормативно-правовыми актами.

Принятие множества федеральных законов, главным образом законов, разграничивающих и устанавливающих полномочия органов государственной власти и местного самоуправления, привело к необходимости переосмысления структуры медицинских организаций, их принадлежности к определенному уровню власти, источников и механизмов финансирования и, как следствие, к изменению порядка их функционирования, в том числе и в сфере оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам. Это привело к необходимости изменений правового регулирования в сфере оказания первичной медико-санитарной помощи для обеспечения корректного функционирования данной компонента системы здравоохранения. Таким образом, совершенствование законов, регулирующих оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам, стало одной из задач современного медицинского права.

Часть 1. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Правовые основы оказания ПМСП.

1.1. Понятие ПМСП. Место ПМСП в системе охраны здоровья.

Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья (ФЗ N 5487-1).

Особое место в системе охраны здоровья граждан занимает оказание первичной медико-санитарной помощи (далее ПМСП), являющейся одним из основных видов медицинского обслуживания населения.

Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан, ПМСП является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства (ФЗ N 5487-1).

Однако вопрос о месте ПМСП в структуре медицинской помощи является долгое время оставался нерешенным. Согласно определению, данному на Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи (Алма-Ата, 1978), ПМСП является первым уровнем контакта населения с национальной системой здравоохранения; она максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья (функциональный подход). Согласно другой концепции, ПМСП является видом медицинской помощи, четко привязанным к амбулаторно-поликлиническому учреждению (структурный подход).

Современное законодательство не ограничивает механизм реализации нормы по организации оказания ПМСП типом учреждения. Таким образом, законодатель решил многолетний спор специалистов о том, каким видом медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь. Медицинской помощью, четко привязанной к амбулаторно-поликлиническому учреждению или медицинской помощью, предоставляемой амбулаторно-поликлиническими и больничными учреждениями в зоне первого контакта пациента с системой здравоохранения, как толковала Алма-Атинская конференция (1978).

Из толкования этого понятия Алма-Атинской конференцией следует, что медико-санитарная помощь, как технология медицинской помощи, предоставляется больному при его первичном обращении в медицинскую организацию. При этом отсутствуют жесткие указания на организационную форму (поликлиника, больница и др.) и форму собственности (государственная, муниципальная, частная) этой организации.

Таким образом, медико-санитарная помощь является основной формой организации медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом, стационарно-поликлиническом и больничном учреждении муниципального района и городского округа, и оказывается преимущественно по месту жительства.

1.2. ПМСП в системе медицинского права.

Совокупность нормативных актов, определяющих организационные, структурные, общеправовые отношения при оказании лечебно-профилактической помощи людям, проведении санитарно–противоэпидемиологических мероприятий и иных действий, связанных с деятельностью по охране здоровья, образует самостоятельную отрасль права – медицинское право.

Предметом медицинского права являются правоотношения при осуществлении лечебно-профилактической, санитарно-гигиенической деятельности и нормативно-правовые акты, определяющие правовой статус участников этих отношений. ПМСП, как один из видов медицинского обслуживания, является непосредственным источником правоотношений, которые регулируются соответствующими нормативно-правовыми актами.

Выделяют три субъекта медицинского права: медицинскую организацию (учреждение), медицинского работника и пациента. При этом медицинская организация, обеспечивая процесс оказания медицинской помощи, предоставляет для этой цели помещение, оборудование, аппаратуру, инструментарий, расходные материалы, медикаменты- все то, без чего невозможно оказание квалифицированной медицинской помощи и что поэтому является неотъемлемой частью существа этой услуги. Таким образом, медицинская организация является субъектом предоставления медицинской помощи. Субъектом оказания помощи является медицинский работник высшего или среднего звена, обладающий профессиональными знаниями. Вместе с тем, нужно отметить, что функции медицинской организации и собственно врача может совмещать одно лицо, например, частнопрактикующий врач. Пациент же является субъектом получения медицинской помощи.

Таким образом, правоотношения при ПМСП представляют собой возникающие на основе правовых норм связи трех субъектов медицинского права, которые характеризуются наличием у них определённых юридических прав и обязанностей в сфере медицинской деятельности.

Одним из базовых понятий в области права является понятие принципов правового регулирования. Принципы медицинского права - это руководящие идеи, определяющие сущность и направление развития всего комплекса правовых норм в сфере медицинского обслуживания как единого целого. Правовые принципы либо непосредственно закрепляются в правовых нормах, либо прямо следуют из их содержания. Принципы организации ПМСП являются внутриотраслевыми принципами медицинского права.

Основополагающие принципы организации ПМСП как основного вида медицинского обслуживания населения изложены в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ФЗ N 5487-1) , это:

Доступность.

Бесплатность.

Обслуживание по месту жительства.

Обязательность обеспечения комплекса медицинских мероприятий:

лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и др. неотложных состояний;

медицинская профилактика важнейших заболеваний;

санитарно-гигиеническое образование;

проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам.

Осуществление ПМСП с соблюдением этих принципов реализуется благодаря существованию правовых методов регулирования в системе медицинского права. Регулирование общественных отношений, входящих в предмет медицинского права, осуществляется с помощью приемов и способов, существующих и в других отраслях права: административно-правового и гражданско-правового методов.

Учитывая, что административно-правовому методу присущи отношения власти – подчинения за счет наличия в качестве стороны правоотношений уполномоченного органа государства, а гражданско-правовому методу свойственно равенство сторон правоотношений, необходимо заметить комплексное использование в медицинском праве весьма различающихся методов правового регулирования. В качестве использования административно-правового метода в правовом регулировании общественных отношений в сфере здравоохранения и оказания ПМСП в частности, можно привести пример организации и управления в системе государственного и муниципального здравоохранения, когда руководители вышестоящих органов управления здравоохранением взаимодействуют с подвластными им представителями лечебно-профилактических учреждений. В то же время правовые отношения между пациентом и врачом при оказании медицинской помощи в системе частной медицины регулируются гражданско-правовым методом, проявлением чего служит равенство субъектов правоотношений и возможность самостоятельного определения своего поведения.