2.3.1. Основания и условия возникновения ответственности медицинских организаций и медицинских работников.

Правонарушение – родовое понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт. Любое правонарушение – это неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием «состав правонарушения».

Состав правонарушения – это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания того, что совершено общественно вредоносное (или общественно опасное), противоправное, виновное деяние (действие или бездействие), запрещенное под угрозой применения установленных законом санкций.

Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части: объект; объективная сторона; субъект; субъективная сторона.

Объект правонарушения – это круг общественных отношений, регулируемых и охраняемых правом, в котором произошло деяние, причинившее этим отношениям вред. Иными словами, это определенное благо или общественный интерес, который подлежит правовой защите.

Субъект правонарушения – это лицо, совершившее правонарушение.

При осуществлении штрафной, карательной ответственности качества лица, совершившего правонарушение, учитываются как обстоятельства, влияющие на степень строгости наказания.

Рядом составов правонарушений предусмотрен специальный субъект (должностные лица, военнослужащие, медицинские работники).

Субъективная сторона – это, по общему правилу, психическая характеристика субъекта правонарушения. Законодатель в зависимости от специфики объекта посягательства, способа совершения правонарушения и иных факторов учитывает для целей квалификации деяния в субъективной стороне правонарушения вину и ее формы, цель и мотив.

2.3.2. Основные виды правонарушений в здравоохранении и санкций за их совершение.

Многогранная деятельность по охране здоровья граждан, различный субъектный состав, сложность возникающих правоотношений отражаются и на видах правонарушений, которые совершаются субъектами медицинского права.

Административным правонарушением по действующему законодательству признается посягающее на государственный или общественный порядок, государственную или общественную собственность, права и свободы граждан, на установленный порядок управления противоправное, виновное действие или бездействие, за которое законодательством предусмотрена административная ответственность.

К административным правонарушениям относятся проступки в области охраны труда и здоровья, окружающей среды, нарушения санитарно-гигиенических правил, правил, действующих на транспорте, нарушения общественного порядка. Среди источников, содержащих нормы, предусматривающие административную ответственность, ключевое место занимает Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. Нормы административного права и административно-правовые санкции содержатся также и в иных федеральных и региональных законах.

Дисциплинарным проступком называется нарушение трудовой, служебной, учебной, воинской дисциплины. Трудовой кодекс Российской Федерации предусматривает такие взыскания, как замечание, выговор, увольнение и другие. Дисциплинарная ответственность отдельных категорий работников (служащих) регулируется специальными законами, уставами, положениями.

Гражданские правонарушения – причинение вреда личности или имуществу гражданина, а также организации, заключение противозаконной сделки, неисполнение договорных обязательств, нарушение права собственности, ограниченных вещных прав, авторских прав и других гражданских прав. Гражданские правонарушения влекут применение таких санкций, как возмещение вреда, принудительное восстановление нарушенного права и другие. Базовым нормативным актом, регулирующим вопросы гражданско-правовой ответственности, является Гражданский кодекс Российской Федерации.

Преступления – это особая разновидность правонарушения, характеризующегося общественной опасностью, виновностью, противоправностью, посягательством на наиболее значимые объекты (блага) правовой охраны. Каталог составов преступлений определен Уголовным кодексом Российской Федерации.

Понятия права, правонарушения и санкции неразрывно связаны друг с другом по той причине, что одна из главных задач права – защита граждан, социальных групп, общества в целом от вредоносных и опасных деяний. Право потому и обеспечивается государственным принуждением, что его существование обусловлено наличием в обществе конфликтов, противоречивых интересов, столкновений, для предупреждения и пресечения которых необходимо применение принудительных мер. Поэтому любая правовая система современности содержит определения правонарушений и санкций за их совершение.

Применение мер государственного принуждения имеет свою историю, основано на сочетании целей и задач отдельных институтов права, а также принципов законодательного определения правонарушений и санкций за их совершение. Основные принципы законодательного определения запретов и санкций за нарушения правовых предписаний формировались постепенно в процессе развития права и государства. К числу таковых можно отнести следующие принципы: законности, правовой обоснованности, соразмерности, гуманизма и другие.

2.3.3. Понятие и виды юридической ответственности.

Под юридической ответственностью понимают применение к лицу, совершившему правонарушение, предусмотренных законом мер принуждения.

Различают два вида юридической ответственности: карательную; правовосстановительную.

Карательная ответственность применяется за преступления, административные или дисциплинарные проступки. Последствием применения данного вида ответственности является состояние «наказанности» (судимость - в уголовном праве, наличие взыскания - в административном и трудовом праве).

Правовосстановительная ответственность заключается в восстановлении нарушенного права, в принудительном исполнении невыполненной обязанности. Правовосстановительная ответственность завершается восстановлением в установленных законом пределах нарушенного правопорядка. Принудительные меры государственного воздействия на правонарушителя носят вспомогательный характер. Их применением не исчерпывается и не решается вопрос об ответственности за правонарушение.

Составы правонарушений и санкции за их совершение определяет законодатель. Применение санкций – задача правоохранительных органов.

2.3.4. Гражданско-правовая ответственность.

Гражданско-правовая ответственность – одна из форм государственного принуждения, состоящая во взыскании судом с правонарушителя в пользу потерпевшего имущественных санкций, перелагающих на правонарушителя невыгодные имущественные последствия его поведения и направленных на восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего.

Гражданско-правовые санкции носят имущественный характер и выполняют функцию экономического воздействия на правонарушителя. Большинство гражданско-правовых санкций являются компенсационными, т. е. предусматривают возмещение потерпевшей стороне понесенных ею имущественных потерь. Также гражданскому праву известны штрафные и конфискационные санкции. Штрафные санкции взыскиваются в пользу потерпевшего независимо от понесенных убытков (например, штрафы или пени за просрочку исполнения по договору). Конфискационные санкции заключаются в безвозмездном изъятии определенного имущества в доход государства. Конфискационные санкции для гражданского права являются исключительными (ст. 169 ГК РФ).

В отдельных случаях (установленных законом) обязанность по возмещению вреда (убытков) может быть возложена не на непосредственного причинителя вреда, а на другое (обязанное) лицо.

Таким образом, под гражданско-правовой ответственностью понимают обязанность лица, совершившего правонарушение (а в установленных законом случаях - другого лица), нести предусмотренные нормами права неблагоприятные последствия, выражающиеся в лишениях имущественного или личного характера.

Гражданско-правовая ответственность является основным видом юридической ответственности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей (субъектов предоставления медицинской помощи) в современных условиях.

В зависимости от особенностей конкретных гражданско-правовых отношений различаются и виды ответственности за гражданские правонарушения. По основаниям наступления различают следующие виды ответственности: за причинение имущественного вреда; за причинение морального вреда.

Выделяют следующие общие условия гражданско-правовой ответственности:

1) наличие у потерпевшего вреда или убытков;

2) противоправный характер поведения лица, на которое предполагается возложить ответственность;

3) причинная связь между противоправным поведением нарушителя и наступившими последствиями;

4) вина правонарушителя.

Вред как условие гражданско-правовой ответственности. Вред - это всякое умаление личного или имущественного блага. Под материальным вредом понимают уменьшение стоимости поврежденной вещи, уменьшение или утрату дохода, необходимость несения новых расходов. Материальный вред может быть возмещен в натуре (предоставление взамен вещи того же рода и качества) либо компенсирован в деньгах. На практике чаще используется денежная компенсация вреда, именуемая возмещением убытков.

Под убытками понимают денежную оценку имущественных потерь (вреда).

Убытки складываются из следующих составляющих: расходов, которые потерпевшее лицо либо произвело, либо должно будет произвести для устранения последствий правонарушения; стоимости утраченного или поврежденного имущества; неполученных доходов, которые потерпевшая сторона могла бы получить при отсутствии правонарушения (упущенная выгода).

Под моральным вредом понимают физические или нравственные страдания гражданина, вызванные нарушением его личных неимущественных прав и умалением его личных (нематериальных) благ - посягательствами на его честь, достоинство, неприкосновенность личности, здоровье и т. д.

Противоправность как условие гражданско-правовой ответственности.

Противоправным в гражданском праве считается такое поведение, которое нарушает императивные (обязательные) нормы права либо санкционированные законом условия договора. В отдельных, определенных законом случаях, причинение вреда может быть и правомерным (причинение вреда при необходимой обороне, при задержании лица, совершившего преступление и др.).

Причинная связь как условие гражданско-правовой ответственности.

Причинная связь – разновидность взаимосвязи явлений, при которой одно явление (причина) всегда предшествует другому и порождает его, а другое (следствие), всегда является результатом действия первого.

Вина как условие гражданско-правовой ответственности.

Вина в гражданском праве – это непринятие правонарушителем всех возможных мер по недопущению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям оборота.

Таким образом, вина в гражданском праве рассматривается как непринятие лицом объективно возможных мер по недопущению или устранению отрицательных результатов своих действий, диктуемых конкретными обстоятельствами.

В гражданском праве установлена презумпция вины причинителя вреда, т. е. именно причинитель вреда должен доказать отсутствие своей вины в правонарушении, иными словами, на причинителя вреда возлагается бремя доказывания своей невиновности. Причинитель вреда должен доказать, что им были предприняты все меры по недопущению или предотвращению неблагоприятных последствий. В противном случае, при наличии необходимых признаков состава гражданского правонарушения, иск будет удовлетворен, и к причинителю вреда будут применены имущественные санкции. Поэтому важное значение приобретает фиксация совершаемых действий медицинским персоналом в документации, заключение договоров с подробным изложением необходимых условий, разъяснением возможных последствий и т.п.

Отсутствие вины правонарушителя освобождает его от гражданско-правовой ответственности по общему правилу, из которого, однако, имеется ряд исключений.

В случаях, установленных законом или предусмотренных договором, ответственность может наступать и независимо от вины правонарушителя. Такие случаи именуют ответственностью без вины, объективной гражданско-правовой ответственностью или обязанностью по возмещению вреда, наступающей независимо от вины. Наступает данная обязанность в следующих случаях: причинение вреда гражданам-потребителям услугодателями; причинение вреда деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих; вред причинен гражданину незаконными действиями правоохранительных органов; неисполнение договорных обязательств между профессиональными участниками имущественного оборота; причинение морального вреда. Предусмотренная законом обязанность возмещения вреда независимо от наличия или отсутствия вины медицинских работников и/или их работодателей в лице администрации лечебно-профилактического учреждения или частной медицинской клиники наиболее часто наступает в следующих случаях: причинение вреда пациентам (гражданам-потребителям); вред, причиненный лицу деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (источником повышенной опасности).

В медицине к источникам повышенной опасности могут быть отнесены средства и оборудование, связанные с действием электрической и тепловой энергии, источники ионизирующего излучения, многие лекарственные средства, штаммы возбудителей карантинных и особо опасных инфекций и др. Субъектом ответственности (обязанным лицом) является владелец источника повышенной опасности, под которым понимают организацию или гражданина, осуществляющих их эксплуатацию в силу принадлежащего им права собственности, права хозяйственного ведения, права оперативного управления либо другим основаниям (аренда, доверенность, распоряжение компетентного органа и т.п.).

Ответственность, не зависящая от вины причинителя вреда, не означает абсолютную, безграничную ответственность причинителя вреда или убытков. И в этих случаях, есть ряд оснований, по которым услугодатель (причинитель вреда) может быть освобожден от гражданско-правовой ответственности: в случае непреодолимой силы; в случае нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатом работы, услуги.

Непреодолимая сила – это чрезвычайное и непредотвратимое при данных условиях событие. Для отнесения того или иного события к понятию "непреодолимой силы" необходимо, чтобы такое событие было не только непредотвратимым в конкретной ситуации, но и чрезвычайным (неожиданным).

Под нарушением правил пользования или хранения понимается несоблюдение или ненадлежащее соблюдение обычных или специальных норм, которые должны быть доведены до потребителя в доступной, понятной форме. При этом особо отмечается, что нарушение потребителем «правил» должно быть виновным, т.е. предполагать умысел.

Следует учесть, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за причинение вреда вследствие недостатков услуги, лежит на исполнителе услуги, которому предъявлено соответствующее требование. В связи с этим, на практике воспользоваться таким основанием для освобождения исполнителя услуги от имущественных санкций крайне затруднительно.

Гражданско-правовая ответственность (обязанность по возмещению вреда) основана на принципе полноты возмещения причиненного вреда или убытков. Это означает, что лицо, причинившее вред (а в установленных случаях - иное лицо), по общему правилу, должно возместить его в полном объеме, включая реальный ущерб, неполученные доходы, а в установленных законом случаях - и моральный вред.

При причинении гражданину увечья или ином повреждении здоровья возмещению подлежит: утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь; расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в таких видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ).

Возмещение морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда, т. е. сверх него (ст. 1099-1101 ГК РФ).

Объектом взыскания является имущество должника-причинителя вреда. Юридические лица отвечают по своим долгам перед гражданами-потребителями всем принадлежащим им имуществом. Исключение составляют лечебно-профилактические учреждения, которые несут ответственность в пределах находящихся в их распоряжении денежных средств (п. 2 ст. 120 ГК РФ).

2.3.5. Дисциплинарная и материальная ответственность медицинских работников.

Трудовое законодательство регулирует трудовые отношения во всех организациях независимо от их организационно-правовой формы. Отношения, возникающие из гражданско-правовых договоров (поручения, авторского, подряда и др.), предметом которых является предоставление определенного результата труда, не регулируются трудовым законодательством. Эти отношения регулируются гражданским законодательством.

Трудовые отношения основаны на личном выполнении работником своих трудовых обязанностей и подчинении последнего внутреннему трудовому распорядку организации. Работники обязаны работать честно и добросовестно, блюсти дисциплину труда, своевременно и точно исполнять распоряжения администрации, повышать производительность труда, улучшать качество продукции, соблюдать технологическую дисциплину, требования по охране труда, технике безопасности и производственной санитарии, бережно относиться к имуществу организации. Предъявляемые к работникам требования могут быть детализированы и в правилах внутреннего трудового распорядка конкретных организаций, уставах и положениях о дисциплине, коллективных договорах, а также в индивидуальных трудовых договорах.

В случае нарушения требований, предъявляемых к работникам и закрепленных в соответствующих актах, к работникам могут быть применены меры ответственности (замечание, выговор, строгий выговор, увольнение и другие).

Особым видом ответственности работников является материальная ответственность. Материальная ответственность работников является самостоятельной ответственностью, не зависящей от наложения дисциплинарной, административной, гражданско-правовой или уголовной ответственности. Трудовое законодательство предусматривает два вида материальной ответственности: ограниченную и полную. Правовой основой материальной ответственности работника является его обязанность бережно относиться к имуществу учреждения, организации.

По нормам трудового законодательства материальную ответственность несут работники, состоящие в трудовых отношениях с учреждением, организацией на основе трудового договора, независимо от формы собственности, на базе которой создано учреждение, организация. Она может быть возложена на этих лиц и в случае прекращения трудовых отношений при условии, если ущерб причинен работником во время действия этих отношений.

Материальная ответственность возлагается на работника только при одновременном наличии следующих условий: прямого (действительного) ущерба; противоправности поведения работника, причинившего ущерб; вины работника в причинении ущерба; причинной связи между действием (бездействием) работника и ущербом.

Под прямым (действительным) ущербом понимается ущерб наличному, реально существующему имуществу путем утраты, присвоения, порчи, понижения ценности и соответствующей необходимости собственника (владельца) произвести затраты на приобретение или восстановление имущества либо произвести излишние выплаты по вине работника другому субъекту (физическому или юридическому лицу). Это может быть недостача, порча материальных ценностей, расходы на ремонт, штрафные санкции за неисполнение обязательств, суммы уплаченных штрафов, оплата вынужденного прогула и другие выплаты.

Таким образом, материальная ответственность возлагается как за ущерб, причиненный учреждению или иной организации, с которым он состоит в трудовых отношениях, так и за ущерб, причиненный работодателем по вине работника третьим лицам в случае возмещения этого ущерба.

В отличие от гражданского права взысканию подлежит лишь реальный ущерб (он также называется прямым или действительным), который фактически понес работодатель. В гражданском праве, кроме реального ущерба, как отмечалось, взыскиваются и неполученные доходы, которые лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода или неполученные доходы).

Нормами трудового законодательства взыскание неполученных доходов не предусматривается, т.е. прибыль, которую работодатель мог бы получить, но не получил в результате неправомерных действий (бездействия) своих работников, взысканию не подлежит. К такому работнику в этом случае могут быть применены меры дисциплинарного или общественного воздействия с соблюдением правил, устанавливающих порядок их применения.

Противоправным признается такое поведение работника, при котором он не выполняет своих трудовых обязанностей или выполняет их ненадлежащим образом, но обязанностей, прямо или косвенно связанных с бережным отношением к материальным ценностям. Эта обязанность обычно конкретизируется в специальных актах, определяющих порядок сбережения, хранения и использования имущества и других материальных ценностей. К этим актам, кроме законов, постановлений и распоряжений Правительства, Указов Президента, относятся и правила внутреннего распорядка, должностные инструкции, приказы и распоряжения администрации.

Бездействие работника признается противоправным, если указанными выше актами на работника возложена обязанность совершения определенных действий, которую он не выполнил.

Ущерб может быть причинен и в результате правомерного поведения работника. Один из этих случаев прямо установлен законом. Это нормальный производственно-хозяйственный риск, при котором в случае причинения ущерба к материальной ответственности работник не привлекается. Риск считается оправданным, т. е. нормальным, при наличии следующих условий: цель не может быть достигнута обычными, нерискованными средствами; если он соответствует значению той цели, для которой предпринимается; возможность вредных последствий при риске всегда лишь вероятна; объектом риска являются материальные факторы, а не жизнь и здоровье человека.

На практике к правомерному причинению ущерба относят также и случаи причинения ущерба в состоянии крайней необходимости, а также при управомоченности лица на причинение ущерба. Такую возможность предусматривает ряд специальных законов, направленных на защиту публичных интересов.

Материальная ответственность работника возможна только при наличии его вины и причинной связи между деянием работника и имущественным ущербом. Ответственность наступает лишь в случае, если результат необходимо вытекает из этого деяния (действия или бездействия).

Отметим также, что если по гражданскому законодательству отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство, то, в качестве общего правила, в трудовом праве обязанность доказать факт причинения прямого (действительного) ущерба - на администрации организации.

При ограниченной материальной ответственности работник возмещает ущерб в заранее установленных пределах. Таким пределом, как правило, является средний месячный заработок (при условии, что сумма ущерба превышает его).

При полной материальной ответственности ущерб подлежит возмещению в полном объеме без каких-либо ограничений. Материальную ответственность в полном объеме несут работники, если она возложена на них законами и постановлениями Правительства вне зависимости от того, был ли заключен с ними договор о полной материальной ответственности. Полная материальная ответственность возлагается на работника, при причинении им ущерба, если с ним был заключен письменный договор, по которому работник принял на себя полную материальную ответственность за необеспечение сохранности вверенных ему ценностей.

Возмещение ущерба производится независимо от привлечения работника к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности за правонарушение, которым причинен ущерб.

Следует отметить, что суд может с учетом степени вины, конкретных обстоятельств и материального положения работника уменьшить размер ущерба, подлежащего возмещению. Снижение размера ущерба, подлежащего возмещению, недопустимо, если ущерб причинен преступлением, совершенным с корыстной целью.

2.3.6. Уголовная ответственность.

Преступлением признается совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом Российской Федерации (УК РФ) под угрозой наказания.

Состав преступления - это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания данного конкретного деяния общественно опасным, виновным, наказуемым и противоправным, т. е. обладающим всеми признаками преступления.

В структурном отношении в составе преступления собраны юридически значимые свойства криминальных поступков, образующих систему, состоящую из четырех блоков:

1) объект преступления;

2) субъект преступления;

3) объективная сторона преступления;

4) субъективная сторона преступления.

Объект преступления – это то благо, тот общественный интерес, который законодатель считает важным и уязвимым, в связи с чем ставит под защиту уголовного закона. Объекты уголовно-правовой охраны, а значит, и преступлений отбираются законодателем. В соответствии с иерархией социальных ценностей, принятых в демократическом обществе, установлены и приоритеты охраняемых Уголовным законом ценностей по следующей схеме: личность - общество -государство.

Субъект преступления – физическое, вменяемое, достигшее установленного законом возраста лицо, являющееся общественно опасным, виновным и наказуемым вследствие совершения им преступно наказуемого деяния, предусмотренного законом.

В статье 19 УК РФ названы три признака, характеризующие лицо, подлежащее уголовной ответственности. Оно должно быть: физическим; вменяемым; достигшим установленного Кодексом возраста. Данные признаки являются обязательными, без них немыслима уголовная ответственность ввиду отсутствия надлежащего лица.

Вменяемость - это способность лица осознавать (понимать) фактическую сторону своего поведения и социальную значимость (общественную опасность) и, руководить такого рода поведением проявлять свою волю.

Законодатель устанавливает две возрастные границы уголовной ответственности: общую – с 16-и лет; пониженную – с 14-и лет (по отдельным составам преступлений). За некоторые виды преступлений ответственность в действительности наступает по достижении более зрелого рубежа, так называемого фактического возраста (профессиональные, должностные, воинские преступления).

Помимо общего субъекта преступления выделяют также специальный субъект преступления – лицо, обладающее дополнительными признаками, только путем использования (применения) которых оно способно совершить данное преступление.

Объективная сторона – это внешняя (физическая) характеристика преступления. Объективная сторона состава преступления состоит из таких внешних черт преступного посягательства: деяние; причинно-следственная связь; время, место, обстановка и другие детализирующие данные. Действие является наиболее употребительной формой совершения преступления, однако преступление может совершаться и в форме бездействия. Уголовная ответственность за бездействие наступает в случаях, когда лицо было обязано и имело возможность активно действовать в данной обстановке на основании предписаний закона или по долгу службы (например, неоказание помощи больному).

Субъективная сторона – это характеристика духовного мира лица, совершившего общественно-опасное деяние. Субъективная сторона преступления характеризуется виной, мотивом и целью.

Вина в уголовном праве – это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания того, что данное деяние совершено умышленно или неосторожно и именно данным лицом. Вина характеризует поведение психически здорового и достаточно взрослого человека. Вина входит в предмет доказывания по любому уголовному делу, так как лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.

Различают две формы вины: умысел; неосторожность.

Преступлением, совершенным умышленно признается деяние, совершенное с прямым или косвенным умыслом.

Прямой умысел – это такой вид вины, при котором лицо, совершившее преступление, осознавало общественную опасность своего деяния, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.

Косвенный умысел – это такой вид вины, при котором лицо, совершившее преступление, осознавало общественную опасность своего деяния, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий и, хотя и не желало их, но допускало их, либо относилось к ним безразлично.

Преступлением, совершенным по неосторожности признается деяние, совершенное по легкомыслию (самонадеянности) или небрежности.

Преступление признается совершенным по легкомыслию, если, лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.

Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно и могло предвидеть эти последствия.

В случаях, если лицо не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своего деяния, либо не предвидело и по обстоятельствам дела не могло предвидеть наступления общественно опасных последствий, то деяние признается совершенным невиновно (казус).

УК РФ ввел новый вид невиновного причинения вреда, связанный с невозможностью предотвратить наступившие общественно опасные последствия, охватываемые предвидением причинителя вреда, вследствие несоответствия его психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. Оценка условий как экстремальных - это вопрос факта и он входит в компетенцию суда, а вывод о несоответствии психофизиологических качеств лица требованиям сложившихся условий основывается на заключении психологической экспертизы.

Мотив - побуждение лица, которым оно руководствовалось при совершении преступления.

В качестве признака мотив предусмотрен в ряде статей УК РФ. В этих случаях наличие этого мотива необходимо (является обязательным) для привлечения к ответственности.

Цель преступления – результат, к достижению которого стремится лицо путем совершения того или иного преступления.

Цель преступления оказывает значительное влияние на степень общественной опасности преступления. Та или иная цель может служить отягчающим или смягчающим обстоятельством при определении меры наказания.

Существует также ряд обстоятельств, исключающих преступность деяния. Законодатель выделяет следующие обстоятельства, исключающие преступность деяния: необходимая оборона; причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление; крайняя необходимость; физическое или психическое принуждение; обоснованный риск; исполнение приказа или распоряжения.

В качестве обстоятельств, исключающих преступность деяния таких субъектов уголовного права, каковыми являются медицинские и фармацевтические работники, наиболее часто выступают: крайняя необходимость; обоснованный риск.

В соответствии со ст. 39 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым уголовным законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

В соответствии со ст. 41 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

Обоснованность риска определяется соблюдением ряда условий: налицо направленность деяния на достижение общественно полезной цели; достижение поставленной цели обычным путем (способом) невозможно; действие основано на научных знаниях об опыте в соответствующей сфере деятельности; при этом отсутствует неизбежность причинения вреда (имеется только вероятность такого вреда); риск не сопряжен с вероятностью причинения вреда неопределенному кругу лиц.

2.3.7. «Врачебная ошибка» и юридическая ответственность.

Деятельность медицинского работника сопряжена с различными сложностями, обусловленными причинами как объективного, так и субъективного порядка, и нередко проявляется различного рода упущениями, дефектами, ошибками.

С юридических позиций, отклонения от «стандартного» хода лечебно-диагностического процесса влекут за собой различные социальные и правовые последствия:

а) необходимость устранения дефектов за счет хозяйствующего субъекта (клиники или частнопрактикующего врача), что повлечет за собой рост издержек, снижение рентабельности и т.п.;

б) распространение нелицеприятной информации об услугодателе и его деятельности, что снижает его конкурентоспособность, влечет за собой отток клиентов, и, следовательно, сокращение рабочих мест;

в) обращение в юрисдикционные органы с жалобами, исками и т.п., что препятствует нормальной хозяйственной деятельности со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Юридически значимые последствия при оказании медицинской помощи, в первую очередь, медицинской услуги, возникают в случае совершения лицом правонарушения.

Любое правонарушение – неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием «состав правонарушения».

Состав правонарушения, как отмечалось ранее, содержит следующие признаки (составные части): объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона.

Применительно к проблеме «врачебной ошибки» нас будут интересовать объективная сторона и субъективная сторона преступления.

Объективная сторона – это характеристика деяния, способа его совершения и других имеющих правовое значение детализирующих фактов.

Именно в объективной стороне правонарушения определяют факт причинения вреда (ущерба) и его размер, причинную связь между деянием и наступившими последствиями.

В медицинской литературе нередко используют термин «дефект».

Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших). Согласно словарю С.И. Ожегова под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет. Иными словами, дефект является внешней характеристикой правонарушения и подлежит определению в установленном законом порядке.

Субъективная сторона – это психическая характеристика субъекта правонарушения. В субъективной стороне правонарушения обязательным элементом является вина. Вина обычно «конструируется» посредством таких признаков, как осознание, предвидение, желание.

В случае причинения вреда здоровью и инициирования потерпевшим или юрисдикционным органом процедуры установления обстоятельств "врачебного дела" с целью решения стоящих перед юрисдикционнными органами задач (соблюдение законности, обеспечение защиты прав граждан и др.), обычно на первый план выдвигается версия о "врачебной ошибке", требующая проверки всеми доступными способами и средствами.

Проблема врачебных ошибок (ятрогений и т.п.) на протяжении многих лет является сложной, до конца не разрешенной проблемой не только в медицинском плане, но и в соотношении этого понятия с юридическими нормами.

Термин «врачебная ошибка» - собирательное понятие. Он используется обычно при анализе лечебно-профилактической деятельности, выявлении причин неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Действующее законодательство не знает правового понятия «врачебная ошибка». Взгляды на понятия «врачебная ошибка», «несчастный случай», «ятрогения» крайне противоречивы. Необходимо особо подчеркнуть, что попытки использования на современном этапе экспертной и следственно-судебной практики конструкций «врачебная ошибка» и «несчастный случай» в целях дифференциации некоторых ненадлежащих медицинских действий нецелесообразны и неоправданны.

На протяжении длительного времени в работах юристов, судебных медиков, клиницистов в эти понятия вкладывалось настолько противоречивое содержание, что в литературе этот вопрос был запутан окончательно. Так, например диапазон вариантов «врачебной ошибки» достигает диаметрально противоположных значений: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий и приемов по оказанию медицинской помощи, результатом которых явилось причинение вреда здоровью пациента или его смерть, до «добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества».

Следует отметить, что не только в судебно-медицинской, но и клинической литературе полностью отсутствует единство взглядов на трактовку рассматриваемых понятий, их классификацию, происхождение, условия возникновения и основания ответственности.

Не лучше освещен этот вопрос и в юридической литературе. Мы уже говорили, что действующее российское законодательство не знает правового понятия, именуемого «врачебной ошибкой». Вместе с тем, отсутствие единой позиции по содержанию столь важного понятия, а также противоречие взглядам судебных медиков и клиницистов выявляется и у ряда ученых-юристов, которые предлагают дать официальное определение и закрепить это понятие в законе. Пожалуй, первая такая реальная попытка в странах СНГ недавно была осуществлена в Республике Молдова, где с 1 июля 2006 года вступил в силу Закон о «Правах и обязанностях пациентов», в преамбуле которого приводится законодательное определение врачебной ошибки.

Таким образом, следует признать, что «врачебная ошибка», «несчастье в медицине» являются понятиями, не имеющими в Российской Федерации должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, являются индифферентными к правовой и экспертной практике. Это дает аргументированное обоснование рекомендовать ведомственным и экспертным (в том числе страховым) комиссиям безоговорочно отказаться от использования в своих официальных заключениях рассматриваемых терминов. Вместе с тем, они имеют определенное значение в общемедицинском, клиническом плане. Именно здесь эти термины несут достаточную рабочую нагрузку, в той или иной мере объединяя профессиональные недостатки, дефекты и упущения диагностического, лечебно-технического, лечебно-тактического, прогностического, организационного и деонтологического характера.

В пределах клинического подхода сущность врачебной ошибки и несчастного случая сводится к тому, что действия медицинского персонала были объективно ненадлежащими, неверными. При этом их констатация производится в независимости от того, является ли данное ненадлежащее деяние (действие или бездействие) противоправным, будет или нет, данный медицинский работник нести юридическую ответственность за допущенное нарушение.

Вполне естественно, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах своей специальности, медицинской науки и практики проблему об отнесении ошибок в лечебно-диагностическом процессе к субъективным или объективным признакам, имеют право на проведение анализа и клинико-анатомической оценки. Важно другое. Не подлежит дискуссии положение, что решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников (как в прочем и специалистов других профессий) элементов противоправности и виновности является исключительной прерогативой юристов, а не судебных медиков и клиницистов.

Далеко не любое причинение вреда, обусловленное или находящееся в причинной связи с проведением медицинских мероприятий, будет подпадать под категорию «врачебная ошибка». Необходимо отличать объективную и субъективную стороны правонарушения. Если дефект может быть оценен как причинение вреда законным интересам пациента и является составной частью объективной стороны, то ошибка характеризует субъективную сторону правонарушения, деяния медицинского работника или организации в целом, а не сами неблагоприятные отклонения от предполагавшегося результата.

Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может; он сознательно причинял вред. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой вины. Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Категория «случайности», малой вероятности эволюционирует в закономерность, реализуемую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда.

Иными словами, не любой дефект является следствием ошибки и, не любая ошибка влечет за собой наступление дефекта.

Отсутствие вины причинителя вреда, по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава правонарушения. Лицо в таких случаях освобождается от юридической ответственности. Однако в отдельных случаях (ответственность услугодателя за риск, объективная гражданско-правовая ответственность), как уже отмечалось, может наступать юридическая ответственность и при отсутствии вины.

Следует особо подчеркнуть, что результаты исследований, проведенных в Российской Федерации и других странах, выявили не просто высокий уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, а, по образному определению президента Всемирной ассоциации медицинского права профессора А. Карми (2003), «молчаливую эпидемию».

Важными причинами увеличения фактов ненадлежащего оказания медицинских услуг в нашей стране являются отсутствие (недостаточность): нормативно-правового регулирования в сфере оказания медицинских услуг; правовых гарантий профессиональной деятельности медицинских работников; устойчивой правовой основы в отношениях «врач - пациент - медицинское учреждение»; системы профилактики профессиональных нарушений; должной правовой подготовки медицинских работников; системы страхования гражданской (профессиональной) ответственности в здравоохранении; унифицированного порядка заключения договоров об оказании медицинской услуги, где должны быть регламентированы правовые взаимоотношения между пациентом, врачом и медицинским учреждением (организацией); знаний у населения об их гражданских правах, правах пациента, ответственности за собственное здоровье; стандартов ведения медицинской документации, диагностики и лечения с учетом правовых аспектов оказания медицинских услуг; занижение объемов оказания медицинских услуг как следствие дефицита финансирования в системе ОМС; несоблюдение информационных и деонтологических принципов и др.

Основными причинами ненадлежащего оказания медицинских услуг на современном этапе, вследствие чего пациенты обращаются с исками в суды различных инстанций, в первую очередь являются: деонтологические нарушения прав пациентов – невнимательность, грубость, небрежность медицинских работников, ошибки в диагностике и лечении, низкая профессиональная квалификация медицинских работников, недооценка тяжести состояния больного.

Раздел 3. Управление качеством в стоматологии .

«Качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей пользой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом – это степень достижения вышеупомянутого баланса пользы и риска»

А. Донабедиан, 1980.

Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения. Под гарантией качества понимают научно-технический уровень помощи, то есть степень применения имеющихся в настоящее время медицинских знаний, медицинских технологией при оказании медицинской помощи. Говоря о гарантии качества надо также говорить о технической оснащенности, безопасности, удовлетворенности пациентов (с должным учетом личности пациента, его доверия и комфорта), с учетом экономного использования ресурсов, равенства возможности получения медицинской помощи для лиц, имеющих разное экономическое положение.

Согласно концепции ВОЗ различают три аспекта качества: качество структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (медицинской помощи), качество результатов (исходов медицинской помощи по оценкам компетентности специалистов, инфраструктуры учреждения).

Осуществляемые меры по контролю над качеством медицинской помощи следует рассматривать также из 3 компонентов: качество структуры, качество процесса, качество результатов.

Главная заслуга в конкретизации трех основных компонентов качества (структура, процесс, результат) принадлежит выдающемуся организатору здравоохранения, ливанцу армянского происхождения Аведису Донабедиану (1919-2000). В 1966 году была издана его монография «Оценка качества медицинской помощи», где А. Донабедиан впервые разработал сочетание трех подходов в оценке качества: структурного, процессуального и результирующего, названное впоследствии «триадой Донабедиана».

Три группы критериев качества.

1. Структура качества. Это институциональный критерий (постоянный критерий) в состав которого входят:

1) Оценка зданий и сооружений

2) Оценка медицинской техники

3) Оценка вспомогательной и организационной техники

4) Оценка кадров

5) Оценка различных ресурсов, в том числе и лекарственных

Эти данные можно найти в паспорте учреждения, без этого паспорта учреждение не может пройти лицензирование и аккредитацию. Для оказания качественной услуги необходимо иметь качественный кадровый потенциал, современную технику, специальные ресурсы здравоохранения. Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации, на основе следующих документов:

· типовые паспорта зданий и сооружений,

· типовой паспорт оснащения медицинской техникой,

· типовой паспорт оснащения хозяйственной оргтехникой,

· штатное расписание и квалификационные требования к специалистам (результаты аттестации и сертификации),

· перечень запасов ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи.

Лицензирование и аккредитация.

Лицензирование – выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление, производство определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Оно позволяет определить возможности учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и оснащению. В лицензирование входит: определение противопожарных мероприятий, санитарно-эпидемиологические показатели, оценка приборов.

В отличие от лицензирования в процессе аккредитации выявляется соответствие или несоответствие деятельности учреждений и медицинского персонала установленным стандартам по оказанию лечебно-профилактической помощи и медицинских услуг.

Цели аккредитации – защита интересов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе ОМС. Лицензированию и аккредитации подлежать все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Проводятся они лицензионно-аккредитационной комиссией, которые создаются при органах здравоохранения. Их деятельность базируется на приказе МЗ РФ от 22.06.97г. №48. Финансирование это комиссии идет за счет оплаты процедуры аккредитации, рассмотрения споров, запрошенных дел. Когда проходят лицензирование, то выдается лицензия, в которой оговаривается право на ведение деятельности, когда проходят аккредитацию (проходит каждый медицинский работник) выдают сертификат.

Процедура аккредитации и лицензирования состоит:

1 этап: предварительное очное лицензирование на основании комплексной оценки их состояния и показателей работы.

2 этап: аккредитация медицинского персонала. Результаты оценки могут быть использованы для получения категории.

3 этап: аккредитация диагностической и вспомогательной службы. Результаты их оценки должны использоваться при аккредитации клинических подразделений.

4 этап: аккредитация клинических служб с присвоением категорий - изучение документов, форм, анкет и других заключений экспертов.

2. Второй компонент качества – качество процесса. Это технологический критерий, причем он рассматривает медицинскую и управленческую технологию. Оказание медицинской помощи является чрезвычайно сложным производством, с применением огромного количества ресурсов, техники, поэтому возникает необходимость в стандартизации оказания медицинской помощи. При оценке технологии рассматривается и анализируется, как собственно медицинская технология - медико-технологические и медико-экономические стандарты, контроль без применения стандартов. В области управления оказанием медицинской помощи рассматриваются механизмы, обеспечивающие процесс управления.

3. Критерии результатов.

Это критерии эффективности, которые учитывают показатели объема деятельности и показатели результативности (медицинские, экономические, социальные). Набор показателей, связанных с понятием эффективности или результативности стандартизации не подлежат. Эффективность и результативность оцениваются путем установления причинно-следственных отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели. Например, если в одном отделении показатели летальности составляют 30%, в соседнем 20%, то нельзя сравнивать эти результаты, надо посмотреть на контингент больных и другие факторы. Необходимо сравнивать результаты с однородными данными (по годам, с аналогичными отделениями, с зарубежными данными др.). Фонд медицинского страхования на себя ответственность за качество не берет, в случае плохого качества оказания помощи фонд имеет право лишить лицензии и сертификата соответствующее учреждение.

Медицинская результативность, общие показатели исхода:

· выздоровление

· улучшение

· без перемен

· ухудшение

· специальные показатели

· показатели результативности для отдельных специальностей (участковые врачи, невропатологи, хирурги и т.д.)

Экономическая результативность:

· показатели эффективности работы здравоохранения в целом (можно оценить по показателям младенческой смертности)

· показатели эффективности инвестиционных программ. Существует ряд мировых организаций, которые вкладывают деньги в развитие офисов семейного врача, но потом они смотрят на экономический эффект.

· показатели эффективности финансирования. Насколько полно и качественно используются средства.

· показатели эффективности использования финансовых средств. Как используется оборудование, техника.

Социальная результативность. Характеризуется 2 группами показателями:

Микросоциальные показатели - удовлетворенность населения медицинской помощью. Есть система внутриучрежденческого контроля - например, проведение анкетного исследования населения.

Макросоциальные показатели - уровни смертности, рождаемости, средней продолжительности жизни.

Можно выделить 4 направления контроля качества медицинской помощи, в зависимости от времени проведения контроля, типа контролирующего органа, вида экспертизы (экспертиза структуры и пр.), или от глубины.

По времени проведения контроля качества:

Текущий контроль

Этапный контроль

По типу контролирующего органа:

Внутренний контроль - контроль заведующим отделением, главным врачом

Внешний контроль - контроль со стороны страховой организации, территориальных фондов ОМС, общества потребителя.

По направлению экспертизы:

Экспертиза структуры

Экспертиза технологии

Экспертиза результативности

По глубине:

Скрининг контроль

Комплексная развернутая экспертиза

Различают следующие способы проведения контроля:

1. Изучение медицинской документации: истории болезни, амбулаторные карты, специальные журналы, отчетная документация по ОМС, статические отчеты. В современных условиях не отчитываются талоном 25В, а отчитываются перед страховой компанией, чтобы получить от нее деньги путем заполнения медико-экономического талона, в котором есть все данные, которые содержат все данные, что и статический талон + результаты, которые записывает экономический отдел или бухгалтер о стоимости. В конце каждого месяца этот талон подается в фонд ОМС.

2. Обход в отделении: медицинский обход и административный обход.

Любая система контроля имеет цель – определение соответствия проводимых мероприятиях тому, что гарантирует нормативный документ.

Нормативные документы для проведения экспертизы качества медицинской помощи:

1) Территориальная программа ОМС

2) Перечень медицинских услуг, которые оказывают за счет государственной или муниципальной системы здравоохранения

3) Перечень дорогостоящих операций и приравненных к ним вмешательств, которые финансируются за счет государственного бюджета

4) Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи

5) Медико-экономические и медико-технологические стандарты

6) Приказ МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ»

7) Положение о контроле качества медицинской помощи, утверждаемое на территории субъекта РФ

Система контроля качества позволяет решать такие фундаментальные задачи как:

Защита прав пациента в части предоставления им гарантированного объема и качества медицинской помощи,

Эффективный контроль за использованием финансовых средств,

Создание механизма возмещения ущерба здоровью и трудоспособности, которые возникают по вине лечебно-профилактических учреждений.

В настоящее время большое внимание уделяется эффективности выполнения медицинскими учреждениями своей работы. Эффективность определяется тем, насколько хорошо налажена административная и вспомогательная работа, которая влияет на конечный результат. Эффективность качества определяется на основе индикаторов, специальных стандартов, баз данных. Индикаторами может быть оценена доступность лечения, его правильность, компетентность специалистов, рентабельность. Хотя эти индикаторы не являются непосредственной мерой качества - они акцентируют внимание на тех вопросах, которые требуют наиболее активного вмешательства, потому что без этого нельзя создать определенный уровень качества.

Различают следующие виды контроля качества медицинской помощи:

I. Внутриведомственный контроль производится в соответствии с положением о системе внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта РФ.

Внутриведомственный контроль в системе здравоохранения – это контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса. Внутриведомственный контроль предусматривает применение мер административного воздействия к лицам или учреждениям при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи.

Система внутриведомственного контроля КМП в системе здравоохранения имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, районный.

Экспертизу качества медицинской помощи на федеральном уровне осуществляет МЗ РФ, лицензионно-аккредитационная комиссия (ЛАК), профессиональные медицинские ассоциации, межведомственные комиссии. Они, прежде всего, определяют структурный подход к обеспечению качества помощи.

Территориальный уровень контроля качества осуществляют органы управления здравоохранением субъектов РФ, территориальные ЛАК, профессиональные медицинские ассоциации.

В районах, городах, поселках структурно–технологические подходы в обеспечении КМП определяются органами управления здравоохранением и руководством ЛПУ.

Внутриведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно–профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико–экспертными комиссиями и штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

На уровне ЛПУ в соответствии с приказом МЗМП РФ №5 от 13.01.95г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» экспертиза КМП является функцией заведующих подразделений (первая ступень экспертизы), зам. руководителя учреждения по клинико–экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно–поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико–экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

Качество медицинской помощи в ЛПУ определяется квалификацией врачей и средних медработников, организацией работы отделений и поликлинических служб, лекарственным и материально–техническим обеспечением, финансовыми ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам и их родственникам.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям по медицинской документации, при необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

–случаи летальных исходов;

–случаи внутрибольничного инфицирования;

–случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

–случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

–случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности);

–случаи с расхождением диагнозов;

–случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнуты экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.

В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя ЛПУ 30–50 экспертиз в течение квартала. В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель по клинико–экспертной работе не менее 30–50 экспертиз в квартал.

Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни.

Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно–диагностического процесса:

– в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

– выявляет дефекты и их причины;

На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного больного, амбулаторного, амбулаторного больного.

В результате их обработки рассчитываются показатели, характеризующие их качество и эффективность медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обхода заведующего отделением, контроля ведения медицинской документации на консультациях специалистов. Для разбора врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима хорошая организация лечебно–контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, инфекционной комиссией и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

Наиболее значимым при проведении оценки КМП является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по стандартам качества.

Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и, в определенной степени, мерой по повышению ее уровня, с этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы а также существенные отклонения от нормативных затрат должны быть предлогом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно–диагностическому процессу.

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволяет оперативно получать необходимую для управления информацию.

Основным видом коррекции уровня качества и эффективности медицинской являются просветительные, организационные и дисциплинарные меры.

При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала.

Дисциплинарные меры или меры наказания являются крайним средством при попытке добиться улучшения КМП.

Участие всех должностных лиц в осуществлении системы должно быть творческим, а не сводиться к механическому выполнению поставленных задач. При необходимости в ходе внедрения данной системы и ее адаптации могут быть внесены те или иные коррективы.

Результаты ведомственного контроля могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

II. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи за деятельностью учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей (специалистов, работников), осуществляется на основании положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи следующими представителями:

1. Лицензионно-аккредитационные комиссии

2. Страховые медицинские организации

3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функции страховщика)

4. Страхователи

5. Профессиональные медицинские ассоциации

6. Общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

Предупредительного контроля

Контроля результата

Целевого контроля

Планового контроля

Повторного контроля (метаэкспертиза)

При выявлении нарушений проведения медицинских технологий, требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственной помощи, с

21.04.2018

Цель семинара:

• Формирование концепции юридической защиты интересов медицинской организации.
• Создание основы для принятия эффективных управленческих решений по повышению качества и безопасности медицинской деятельности.
• Минимизация правовых и финансовых рисков.

Целевая аудитория:

• руководители и сотрудники администрации медицинских организаций;
• практикующие врачи различных специальностей;
• руководители юридических отделов и юрисконсульты медицинских организаций;
• иные заинтересованные специалисты.

В результате обучения вы сможете узнать как:

• Оптимизировать систему документооборота в медицинской организации.
• Соблюдать требования законодательства в сфере оказания медицинских услуг.
• Избежать системных правовых ошибок при оказании медицинских и немедицинских услуг медицинскими организациями разных форм собственности.
• Построить эффективную систему внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
• Создать систему прогнозирования и предупреждения системных дефектов при оказании медицинской помощи.
• Применять способы досудебного урегулирования конфликтов с пациентами.
• Повысить эффективность работы с обращениями и жалобами пациентов.

Программа семинара

• Обзор нормативно – правовых актов, определяющих условия и порядок оказания медицинской помощи в Российской Федерации.
• Правовое значение медицинской документации при рассмотрении судебных дел: системные правовые ошибки при оформлении медико-правовых документов, рекомендации по оптимизации документооборота.
• Систематизация дефектов оказания медицинской помощи как фактор возникновения риска наступления юридической ответственности. Мировая статистика врачебных ошибок.
• Структура проведенных судебно-медицинских экспертиз за период 2015 - 2016 годы. Анализ судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам за 2015-2016 годы.
• Особенности привлечения к уголовной и административной ответственности при оказании медицинских услуг: анализ правоприменительной практики, разбор наиболее часто встречающихся правонарушений.
• Система профессиональных и должностных преступлений в сфере здравоохранения: новеллы уголовного законодательства
• Определение оснований и пределов уголовной ответственности как гарантии против необоснованных обвинений медицинских работников
• Особенности применения норм, устанавливающих уголовную ответственность и назначение уголовных наказаний медицинских работников. Классификация статей уголовного кодекса
• «Ненадлежащее оказание медицинской помощи» и «Неоказание помощи больному». Проблемы классификации
• Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками (ятрогенных преступлений). Понятие и классификация ятрогенных преступлений.
• Стадия возбуждения уголовного дела следственными органами:
• Проверка сообщения о преступлении;
• Анализ информации, полученной при проверке сообщения о преступлении;
• Отказ в возбуждении уголовного дела.
• Особенности расследования ятрогенных преступлений:
• Выемка и обыск;
• Осмотр документов, помещений, компьютерной техники;
• Следственный эксперимент;
• Контроль и запись телефонных и иных переговоров. Получение информации о соединениях между абонентами и (или) абонентскими устройствами;
• Допрос. Тактика допроса при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками. Допрос потерпевшего, свидетелей, обвиняемого.
• Использование специальных знаний при расследовании ятрогенных преступлений. Комиссионные судебно-медицинские экспертизы качества медицинской помощи.
• Особенности и порядок проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
• Установление причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Проблемы установления причинно-следственной связи по факту неоказания и ненадлежащего оказания медицинской помощи. Кто устанавливает причинно-следственные связи
• Порядок определения тяжести вреда здоровью.
• Невиновное причинение вреда и обстоятельства, исключающие преступность деяния при осуществлении медицинской деятельности.
• Особенности гражданско-правовой ответственности медицинских работников и медицинских организаций. Проблемные вопросы компенсации морального вреда в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи. Проблема предъявления регрессного иска к медицинскому работнику в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента. Презумпция вины исполнителя медицинских услуг. Применение норм, устанавливающих гражданско-правовую ответственность причинителя вреда без вины.
• Применение законодательства о защите прав потребителей при оказании медицинских услуг медицинскими организациями с любой формой собственности (наложение штрафов при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав; уплата неустойки за нарушение сроков удовлетворения требований потребителя.
• Административная ответственность (обзор статей Кодекса об административных правонарушений Российской Федерации, применяемых к медицинским организациям (работникам).
• Организация деятельности по рассмотрению обращений (жалоб) пациентов и (или) их законных представителей: алгоритм действий. Тактика разрешения и предупреждения конфликтов с пациентами, организация способов досудебного разрешения конфликтов.

Место проведения:

"Институт Биотехнологий и Междисциплинарной Стоматологии", г. Москва, м. Фрунзенская, Комсомольский пр-т, д.32, корп.2

Стоимость участия: 10 000 руб

Предусматривающий установление административной ответственности за ряд нарушений требований федерального законодательства в сфере здравоохранения, несоблюдение которых может оказывать влияние на правильную оценку эффективности и безопасности лекарственных препаратов, нарушать права граждан в сфере охраны здоровья, в том числе создавать угрозу причинения вреда здоровью и жизни граждан. Целью введения новых видов административной ответственности являются повышение эффективности и результативности контрольно-надзорной деятельности и ориентация государственного контроля (надзора) на предупреждение и побуждение к пресечению нарушений в сфере здравоохранения. Законопроектом предусмотрено, что соответствующий федеральный закон вступает в силу 1 января 2017 года.

Что является административным правонарушением?

В силу ч. 1 ст. 2.1 КоАП РФ административным правонарушением является противоправное, виновное действие (бездействие) физического или юридического лица, за которое данным кодексом установлена административная ответственность. Юридические лица подлежат такой ответственности за совершение указанных нарушений в случаях, предусмотренных статьями разд. II КоАП РФ или законами субъектов РФ об административных правонарушениях. Юридическое лицо признается виновным в совершении такого правонарушения, если будет установлено, что у него имелась возможность соблюдать правила и нормы, за нарушение которых данным кодексом или законами субъекта РФ введена административная ответственность, но оно не приняло все зависящие от него меры по их соблюдению.

На основании ст. 2.4 КоАП РФ привлечению к административной ответственности подлежит должностное лицо в случае совершения им нарушения в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением своих служебных обязанностей. Под должностными лицами понимаются лицо, постоянно, временно или в соответствии со специальными полномочиями осуществляющее функции представителя власти, то есть наделенное в установленном законом порядке распорядительными полномочиями в отношении лиц, не находящихся в служебной зависимости от него, а также лицо, выполняющее организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных организациях, Вооруженных Силах РФ, других войсках и воинских формированиях РФ.

За что предусматривается ответственность?

Нарушение порядка оказания медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и предоставляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно ч. 2 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Проектом федерального закона № 1093620-6 предусмотрено введение в КоАП РФ ст. 6.34, в силу которой нарушение порядков оказания медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в части несоблюдения установленных ими обязательных требований повлечет предупреждение или наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 10 000 до 20 000 руб., а на само учреждение – в размере от 100 000 до 300 000 руб.

При этом если такое деяние приведет к причинению вреда жизни или здоровью граждан либо создаст угрозу причинения вреда, на должностных лиц будет наложен административный штраф в размере от 20 000 до 30 000 руб., а на само учреждение – в размере от 200 000 до 400 000 руб. (или будет применено административное приостановление деятельности на срок до 90 суток).

Нарушение порядка проведения медицинской экспертизы.

Проект федерального закона № 1093620-6 предусматривает административную ответственность за нарушение медицинским работником, медицинской организацией установленных порядков проведения медицинской экспертизы, за исключением экспертизы качества оказания медицинской помощи, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований.

Согласно вводимой в КоАП РФ ст. 6.35 нарушение медицинским работником, медицинской организацией установленных в соответствии с законодательством РФ порядков проведения медицинской экспертизы, кроме экспертизы качества оказания медицинской помощи, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, за исключением случаев, предусмотренных ст. 11.32 КоАП РФ, повлечет наложение на должностных лиц учреждения здравоохранения административного штрафа в сумме от 2 000 до 3 000 руб., а на само учреждение – в размере от 30 000 до 50 000 руб.

Напомним, что в силу ст. 58 Федерального закона № 323-ФЗ медицинской экспертизой является проводимое в предусмотренном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

В Российской Федерации проводятся следующие виды медицинской экспертизы:

• экспертиза временной нетрудоспособности;
• медико-социальная экспертиза;
• военно-врачебная экспертиза;
• судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
• экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
• экспертиза качества медицинской помощи.

Порядок проведения указанных видов экспертизы устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинское освидетельствование лица представляет собой совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет наступление юридически значимых последствий (ст. 65 Федерального закона № 323-ФЗ).

Видами медицинского освидетельствования являются:

• освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического);
• психиатрическое освидетельствование;
• освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством;
• освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием;
• иные виды медицинского освидетельствования, установленные законодательством РФ.

Отметим, что административная ответственность за нарушение предусмотренного порядка проведения обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) либо обязательных предварительных, периодических, предрейсовых или послерейсовых медицинских осмотров определена ст. 11.32 КоАП РФ.

Несоблюдение ограничений при осуществлении деятельности в сферах охраны здоровья и обращения лекарственных средств.

Ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, перечислены в ст. 74 Федерального закона № 323-ФЗ.

В силу ч. 3 данной статьи за нарушение указанных ограничений медицинские и фармацевтические работники, руководители медицинских организаций и руководители аптечных организаций, а также компании, представители компаний несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ. Заметим, что в настоящее время КоАП РФ не содержит норм, устанавливающих ответственность за данные нарушения. Этот пробел призван устранить проект федерального закона № 1093620-6, вводящий в кодекс ст. 6.36. Согласно названной статье несоблюдение ограничений, налагаемых в соответствии с законодательством РФ на медицинских работников, руководителей медицинских организаций, фармацевтических работников и руководителей аптечных организаций при осуществлении ими профессиональной деятельности, повлечет предупреждение или наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 5 000 до 7 000 руб., а на учреждение – в размере от 20 000 до 30 000 руб.

Кроме того, несоблюдение ограничений, налагаемых согласно законодательству об обращении лекарственных средств на организации, занимающиеся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов для медицинского применения, организации, обладающие правами на использование торгового наименования лекарственного препарата для медицинского применения, организации оптовой торговли лекарственными средствами, аптечные организации (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций), повлечет наложение на юридических лиц административного штрафа в размере от 300 000 до 500 000 руб. Напомним, что ограничения, применяемые при осуществлении деятельности в сфере обращения лекарственных средств, содержатся в ст. 67.1 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья.

Проектом федерального закона № 1093620-6 предусматривается введение административной ответственности за следующие нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья (ст. 6.37 КоАП РФ).

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, если такие действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния. Совершение данного нарушения повлечет наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 20 000 до 30 000 руб., а на само учреждение – в размере от 30 000 до 40 000 руб.

2. Взимание платы за оказание медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинской организацией, участвующей в реализации данной программы, и медицинскими работниками такой организации. Это действие приведет к наложению на должностных лиц административного штрафа в сумме от 20 000 до 30 000 руб., а на само учреждение – в размере от 30 000 до 40 000 руб.

3. Нарушение права гражданина на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства, за исключением случаев, предусмотренных ч. 1 ст. 6.32 КоАП РФ. Данное деяние повлечет предупреждение или наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 2 000 до 3 000 руб., а на учреждение – в размере от 20 000 до 30 000 руб.

4. Нарушение права гражданина на выбор в установленном законодательством РФ порядке врача и медицинской организации, получение информации о состоянии его здоровья. Указанное нарушение повлечет предупреждение или наложение на должностных лиц административного штрафа в сумме от 2 000 до 3 000 руб., а на учреждение – в сумме от 20 000 до 30 000 руб.

Напомним, что права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья определены гл. 4 Федерального закона № 323-ФЗ.

Нарушение порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов.

Назначение и выписывание лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в медицинских организациях, иных организациях, предоставляющих медицинскую помощь, и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензии на ведение медицинской деятельности, осуществляются в соответствии с Порядком назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденным Приказом Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1175н (далее – Порядок № 1175н).

В соответствии с п. 30 и 34 указанного порядка назначение и выписывание лекарственных препаратов при оказании первичной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе льготным категориям граждан, осуществляются исходя из тяжести и характера заболевания пациента или единолично лечащим врачом в случае типичного течения заболевания либо по согласованию с врачебной комиссией при нетипичном течении заболевания, при наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, а также в других случаях.

При этом в силу п. 6.1 Порядка № 1175н медицинским работникам запрещается выписывать рецепты:

• на лекарственные препараты при отсутствии медицинских показаний;
• на лекарственные препараты, не зарегистрированные на территории РФ;
• на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией по медицинскому применению используются только в медицинских организациях;
• на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681, зарегистрированные в качестве лекарственных препаратов для лечения наркомании.

Согласно вводимой в КоАП РФ ст. 6.37 нарушение медицинским работником порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи, если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния, приведет к наложению административного штрафа в размере от 5 000 до 20 000 руб.

Нарушение порядка проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения и доклинических исследований лекарственных средств для медицинского применения.

Новой ст. 6.38 КоАП РФ предусмотрено, что нарушение правил надлежащей клинической практики, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при проведении клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения повлечет предупреждение или наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 5 000 до 10 000 руб., а на учреждение – в размере от 20 000 до 30 000 руб.

Кроме того, вводится ответственность за нарушение правил надлежащей лабораторной практики, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при проведении доклинических исследований лекарственных средств для медицинского применения. Санкции за данное деяние аналогичны санкциям за нарушение правил надлежащей клинической практики при проведении клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения.

Осуществление медицинской и фармацевтической деятельности с нарушением лицензионных требований.

Согласно ч. 1 ст. 6.40 КоАП РФ осуществление медицинской и фармацевтической деятельности с нарушением требований, предусмотренных соответствующими лицензиями, повлечет предупреждение или наложение на должностных лиц административного штрафа в сумме от 20 000 до 30 000 руб., а на учреждение – в сумме от 150 000 до 200 000 руб.

Кроме того, в случае осуществления медицинской и фармацевтической деятельности с грубым нарушением требований, установленных лицензиями, на должностное лицо учреждения будет наложен штраф в размере от 25 000 до 35 000 руб., а на учреждение – в размере от 200 000 до 300 000 руб. (или будет применено административное приостановление деятельности на срок до 90 суток).

Обратите внимание

Понятие грубого нарушения будет устанавливаться Правительством РФ в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности.

Нарушение законодательства об обращении лекарственных средств .

В новой редакции изложена ст. 14.4.2 КоАП РФ. Согласно ч. 1 данной статьи нарушение установленных правил оптовой торговли лекарственными средствами и порядка розничной торговли лекарственными препаратами повлечет наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 20 000 до 30 000 руб., а на учреждение – в размере от 100 000 до 150 000 руб. (или административное приостановление деятельности на срок до 90 суток).

Для справки:

Действующая в настоящее время редакция указанной статьи предусматривает применение административного штрафа: для должностных лиц – в размере от 5 000 до 10 000 руб., для юридических лиц – в размере от 20 000 до 30 000 руб.

Кроме того, вводится ответственность за следующие правонарушения:

• за реализацию и отпуск лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, с нарушением требований законодательства об обращении лекарственных средств в части установления предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам, определенным производителями лекарственных препаратов, на указанные лекарственные препараты. Данное деяние повлечет наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 100 000 до 150 000 руб., а на юридических лиц – в размере от 250 000 до 500 000 руб. (или административное приостановление деятельности на срок до 90 суток);
• за реализацию и отпуск лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, с нарушением требований законодательства об обращении лекарственных средств в части установления предельных размеров оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам, предусмотренным производителями лекарственных препаратов, на данные лекарственные препараты. Указанные нарушения приведут к наложению на должностных лиц административного штрафа в размере от 150 000 до 200 000 руб., а на юридических лиц – в размере от 500 000 до 1 000 000 руб. (или к административному приостановлению деятельности на срок до 90 суток).

Кто будет привлекать к ответственности?

В соответствии с ч. 1 ст. 28.1 КоАП РФ поводами к возбуждению дела об административном правонарушении, в частности, являются:

а) непосредственное обнаружение должностными лицами, уполномоченными составлять протоколы об административных правонарушениях, достаточных данных, указывающих на наличие события административного правонарушения;

б) поступившие из правоохранительных органов, а также из других государственных органов, органов местного самоуправления, от общественных объединений материалы, содержащие сведения, указывающие на наличие события административного правонарушения;

в) сообщения и заявления физических и юридических лиц, сообщения в средствах массовой информации, содержащие данные, указывающие на наличие события административного правонарушения.

На основании ч. 1 ст. 28.3 КоАП РФ протоколы об административных правонарушениях составляются должностными лицами органов, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях согласно гл. 23 КоАП РФ, в пределах компетенции соответствующего органа.

Проект федерального закона № 1093620-6 предлагает предоставить полномочия по рассмотрению дел об административных правонарушениях по ряду статей об установлении административной ответственности, вводимых законопроектом, Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения.

Так, согласно новой редакции ч. 1 ст. 23.81 КоАП РФ Росздравнадзор, его территориальные органы рассматривают дела об административных правонарушениях, предусмотренных ст. 6.24 (в части курения табака на территориях и в помещениях, предназначенных для оказания медицинских, реабилитационных и санаторно-курортных услуг), 6.25 (в части несоблюдения требований к знаку о запрете курения, выделению и оснащению специальных мест для курения табака либо неисполнения обязанностей по контролю за соблюдением норм законодательства в сфере охраны здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака, на территориях и в помещениях, предназначенных для оказания медицинских, реабилитационных и санаторно-курортных услуг), 6.28, ч. 1, 2 и 3 ст. 6.29, ст. 6.30, 6.32, ч. 1 ст. 6.34, ст. 6.35 – 6.39, ч. 1 ст. 14.4.2, ч. 1 и 2 ст. 14.43, ст. 14.44, 14.46, ч. 5 ст. 19.4, ч. 21 ст. 19.5, ст. 19.7.8 КоАП РФ.

Рассматривать дела об административных правонарушениях от имени Роздравнадзора вправе:

• руководитель Роздравнадзора, его заместители;
• руководители территориальных органов Роздравнадзора, их заместители.

По общему правилу постановление по делу об административном правонарушении не может быть вынесено по истечении двух месяцев со дня совершения административного правонарушения, за исключением случаев, прямо указанных в ст. 4.5 КоАП РФ. Отметим, что истечение срока давности привлечения к ответственности является обстоятельством, исключающим производство по делу об административном правонарушении (п. 6 ч. 1 ст. 24.5 КоАП РФ).

Отсутствие в настоящее время предлагаемой проектом федерального закона № 1093620-6 административной ответственности не позволяет в полной мере применять меры воздействия при выявлении в ходе проверок, проводимых должностными лицами Росздравнадзора, нарушений качества и безопасности медицинской деятельности.

При этом выдача предписаний является недостаточно эффективной мерой воздействия для устранения нарушений в сфере здравоохранения, административная ответственность за которые предусматривается названным законопроектом.

В заключение еще раз перечислим нарушения, за которые вводится административная ответственность:

• нарушение порядка оказания медицинской помощи;
• нарушение порядка проведения медицинской экспертизы;
• несоблюдение ограничений при осуществлении деятельности в сферах охраны здоровья и обращения лекарственных средств;
• нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья;
• нарушение порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов;
• нарушение порядка проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения и доклинических исследований лекарственных средств для медицинского применения;
• осуществление медицинской и фармацевтической деятельности с нарушением лицензионных требований;
• нарушение законодательства об обращении лекарственных средств.

Проект федерального закона № 1093620-6 «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях в части совершенствования административной ответственности в сфере здравоохранения».

Институт развития дополнительного профессионального образования (ИРДПО)

совместно с Национальным Институтом Медицинского Права (НИМП)

проводит обучение в электронной форме

с использованием дистанционных образовательных технологий по программе повышения квалификации:

(120 часов)

Для кого?

Программа повышения квалификации «Правовые риски при осуществлении профессиональной медицинской деятельности» разработана для руководителей и сотрудников медицинских организаций и органов управления здравоохранением; руководителей и сотрудников фондов обязательного медицинского страхования и страховых организаций; руководителей и профессорско-преподавательского состава медицинских ВУЗов, факультетов, медицинских колледжей и НИИ; руководителей и юрисконсультов медицинских организаций и органов управления здравоохранением, представителей фармацевтических компаний, медицинской индустрии и промышленности, которым необходимо приобретение навыков правового анализа и развитие правового мышления, свободное ориентирование в нормативных актах для самостоятельного принятия правомерных решений в конкретных ситуациях, возникающих при осуществлении профессиональной деятельности.

О чем?

Курс повышения квалификации дает представление об основных положениях и нормах ведущих отраслей российского права как гарантов обеспечения прав и законных интересов граждан Российской Федерации в сфере здравоохранения, а также включает в себя практические вопросы правового обеспечения медицинской деятельности: особенности правового статуса медицинских работников, принципы и положения их социально-правовой защиты; правовые проблемы обеспечения качества медицинских услуг, алгоритм ответственности медицинских организаций и лиц медицинского персонала за профессиональные и должностные правонарушения, обеспечение мер правовой защиты от необоснованных претензий пациентов и т.д.

Учебный план образовательной программы повышения квалификации

«Правовые риски профессиональной медицинской деятельности»

120 ак. часов

Модуль 1 «Права и обязанности медицинских работников и медицинских организаций»

Модуль 2 «Современные требования к оформлению медико-правовых документов для обеспечения медицинской деятельности»

Модуль 3 «Порядок оказания платных медицинских услуг в медицинских организациях»

Модуль 4 «Правовые критерии оценки качества и безопасности медицинской услуги»

Модуль 5 «Ответственность медицинских работников за профессиональные и должностные правонарушения»

Модуль 6 «Особенности трудовых отношений медицинских работников»

Для чего?

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

• Формирование навыков работы с нормативно-методической литературой, кодексами и комментариями к ним, подзаконными нормативными актами, регулирующими правоотношения в сфере охраны здоровья;
• Формирование навыков принятия правомерных решений в конкретных ситуациях, возникающих при осуществлении профессиональной деятельности;
• Формирование возможности самостоятельно давать юридическую оценку случаям ненадлежащего оказания медицинской помощи и определять возможные правовые последствия таких деяний, пути их профилактики;
• Формирование навыков подготовки локальных нормативно-управленческих актов, используемых в деятельности медицинских организаций;
• Формирование навыков использования юридических механизмов защиты прав и законных интересов, как медицинских работников, так и пациентов.

Что в программе?

Не считая более 800 страниц материала , направленного на удовлетворение познавательного интереса в сфере медицинского права и осуществляющейся деятельности в сфере здравоохранения, 28 ситуационных задач , которые придется решить, чтобы успешно освоить программу обучения, а также 6 тестов и ведущего вас на всем пути обучения тьютора в программу входят актуальные темы, разбитые на модули для логической и смысловой организации процесса обучения:

МОДУЛЬ 1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ: НОВЕЛЛЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

1.1.1. Современная нормативно-правовая база в сфере здравоохранения: практика применения.

1.1.2. Правовой статус участников правоотношений в сфере охраны здоровья.

1.1.3. Права и обязанности граждан при оказании медицинской помощи.

1.2.1. Права медицинских и фармацевтических работников и меры их стимулирования.

1.2.2. Обязанности медицинских и фармацевтических работников.

1.2.3. Ограничения, налагаемые на медицинских работников и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности.

1.3.1. Права и обязанности медицинских организаций.

МОДУЛЬ 2. СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ МЕДИКО-ПРАВОВЫХ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

2.1.1. Информированное добровольное согласие (отказ) на медицинское вмешательство.

2.1.2. Оформление отказа от медицинского вмешательства.

2.2.1. Защита сведений, составляющих врачебную тайну.

2.3.1. Дефекты оформления первичной медицинской документации: анализ системных правовых ошибок.

МОДУЛЬ 3. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ.

3.1.1. Законодательное регулирования порядка оказания платных медицинских услуг.

3.2.1. Применение законодательства о защите прав потребителей при оказании медицинских услуг.

3.3.1. Досудебные процедуры разрешения конфликтов с пациентами. Минимизация рисков возникновения судебных споров.

МОДУЛЬ 4. ПРАВОВЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ.

4.1.1. Понятие качества медицинской помощи в действующем законодательстве. Значение порядков и стандартов в обеспечении качества медицинской помощи.

4.2.1. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи. Правовой анализ наиболее часто встречающихся дефектов медицинской помощи.

4.3.1. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Экспертиза качества медицинской помощи. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

МОДУЛЬ 5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗА ПРАВОНАРУШЕНИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

5.1.1. Особенности гражданско-правовой ответственности медицинских организаций.

5.2.1. Уголовная ответственность за профессиональные и должностные преступления медицинских работников.

5.3.1. Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Ответственность медицинских работников и медицинских организаций.

МОДУЛЬ 6. ОСОБЕННОСТИ ТРУДОВЫХ ОТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.

6.1.1. Трудовой договор: порядок и условия заключения, изменения и расторжения трудового договора.

6.2.1. Особенности расторжения трудового договора по инициативе работодателя.

6.2.2. Порядок привлечения к дисциплинарной ответственности медицинских работников и руководителей медицинских организаций.

6.3.1. Особенности трудовых отношений медицинских работников: сокращенная продолжительность рабочего времени, предоставление дополнительного отпуска, пенсионное обеспечение медицинских работников.

И что в итоге?

• знания для практического применения в своей профессиональной деятельности,
• возможность продолжить обучение (со скидкой ) дальше, поскольку этот курс включен в программу повышения квалификации " УРЕГУЛИРОВАНИЕ СПОРОВ С УЧАСТИЕМ ПОСРЕДНИКА (МЕДИАТОРА) В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ПОДГОТОВКА МЕДИАТОРОВ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)", 576 ак. часов,
• по желанию можно присоединиться к практике (или стажировка),
• конечно же удостоверение установленного образца о повышении квалификации (в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»), в случае успешного прохождения курса повышения квалификации, если вы не в Москве, удостоверение будет отправлено вместе с оригиналами документов заказным письмом Почтой России.

В процессе изучения материала необходимо пройти все тесты и практические задачи (кейсы) по каждой теме.

На международной научно-практической конференции «Правовые риски современной медицинской деятельности и возможности их преодоления», организованной в рамках Соглашения о сотрудничестве между Всероссийским государственным университетом юстиции (РПА Минюста России) и Союзом медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата», врачи и юристы обсудили широкий спектр правовых проблем: от уголовной ответственности медиков до досудебного урегулирования споров и сошлись во мнении, что на сегодня назрела необходимость изменить подходы к правовому регулированию в здравоохранении , что невозможно сделать без активного участия в процессе представителей медицинского сообщества.

«Это историческое событие. На конференции уникальный состав участников – впервые в одной аудитории, глаза в глаза, встречаются врачи, юристы, судьи, судебно-медицинские эксперты, адвокаты, представители Верховного суда РФ для того, чтобы обсудить наиболее значимые правовые проблемы в здравоохранении и совместными усилиями найти способы их решения», – сказал президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль.

Уголовная ответственность врачей участники – это исключительно крайняя мера реагирования, а статьи по которым чаще всего бывают осуждены врачи требуют доработки. «Тонкая специфичность медицинской деятельности сопряженная с постоянным риском, не укладывается в те нормы уголовного закона, который написан для обычных бытовых ситуаций», – считаетпрофессор кафедры уголовно-правовых дисциплин Академии Генеральной прокуратуры Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор Николай Пикуров. В частности, согласно УК РФ преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. При этом, преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия. Как отметил эксперт, любой врач в силу своей квалификации предвидит, что в ходе медицинских манипуляций, могут возникнуть осложнения или летальный исход при самой простой операции, поскольку каждый больной уникален, как и его реакция на медицинское вмешательство. И поэтому данная статья не может применяться к врачам . Также он отметил, что сегодня все чаще медицинским работникам вменяется 238 статья УК РФ , когда ответственность наступает при выполнении работ или оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья. По его мнению, она рассчитана на отношения имущественного характера и речь в первую очередь идет о потребителях услуг на платной основе. Как полагает эксперт, в эту статью УК РФ неправомерно включать такие последствия, как причинение смерти, причинение тяжкого вреда здоровью, поскольку в этом случае происходит подмена понятий. Эти и многие другие статьи УК при применении к сфере здравоохранения нуждаются в доработке.

При этом, как подчеркнул Олег Зателепин, судья Верховного Суда Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор, согласно статистике, подавляющее большинство врачей добросовестно выполняет свой долг. Так, в прошлом году по «медицинской» статье 124-ой УК РФ «Неоказание помощи больному» было осуждено всего 9 человек . Однако проблематично собрать статистику относительно того, сколько именно медицинских работников привлекались к уголовной ответственности по другим статьям, например, 109-ой –«Причинение смерти по неосторожности». По экспертным оценкам, такие случаи участились, и решающую роль в этом играет то, что медицинские организации не хотят брать на себя ответственность и выступать ответчиками при гражданских исках, нести материальную ответственность, проще найти «стрелочника» в лице врача. В этой ситуации врачам нужны правозащитные механизмы. Олег Зателепин полагает, правозащитным механизмом для врачей в уголовных делах может стать применение дополнительной формы, конкретизирующей действия (бездействие), а именно – нарушение специальных правил . «Данная форма имеет очень важное юридическое значение, – говорит Олег Зателепин , – нарушение специальных правил заключается в неисполнении предъявляемых требований . Таким образом, такие требования должны быть установлены, и если в порядке предварительно расследования выяснится, что четких правил нет, то вопрос об уголовной ответственности должен решаться иначе, поскольку врач ничего не нарушал в юридическом смысле. Кроме того, для соблюдения специальных правил обязательно должно быть наличие возможности для исполнения, если в силу ряда причин такой возможности нет, то врач не может быть признан виновным. Есть и еще один правозащитный аспекту этой формы – специальные правила, в том числе для медицинской сферы характеризуются вторичностью: не исключена возможность неадекватного отражения правилами действительности, поскольку они могут как опережать действительность, так и отставать от нее действительности. И если мы будем применять к «медицинским случаям» эту норму, то недостаточно установить сам факт нарушения правил, необходимо учитывать насколько социально-обоснованы требования и нормы. В ряде случаев, например, с обоснованным риском, нарушение правил, которые не отражают актуальную действительность не должно влечь за собой уголовную ответственность врачей». Как подчеркнул эксперт, перевод вопроса об уголовной ответственности врачей в публичный дискурс имеет огромное значение, особенно для судейского сообщества, так как именно суд выносит окончательное решение. И общество хочет, чтобы требования были справедливыми.

Сегодня же складывается ситуация, когда врачи, запуганные возможностью отказаться на скамье подсудимых за любое деяние, отказываются рисковать, пытаются подстраховаться, действуют так, что максимально обезопасить себя, что естественно препятствует поиску смелых и неординарных решений в медицине. И как подчеркнула, Азалия Долгова, президент Российской криминологической ассоциации, доктор юридических наук, профессор, сегодня в отношении врачей отмечается «прокурорский экстремизм», запугивание врачей.«Реалии таковы, что все замкнулись на уголовной ответственности врача, – говорит Олеся Веселкина, член Некоммерческой организации «Ассоциация судебно-медицинских экспертов, заведующая отделом сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области, – В последние годы публикации каждого бюро судебно-медицинской экспертизы посвящены увеличению так называемых «врачебных экспертиз». В прошлом году в Московской области был зафиксирован пик -141 экспертиза, хотя для области, в которой 50 районов, на самом деле это не так много. И все-таки рост есть. Но врачи не стали лечить хуже. Причина в том, что изменилась политика следствия. Сейчас любая жалоба против врачей, даже если она полна абсурда, принимается к рассмотрению ». Как говорит эксперт, уголовная ответственность должна быть нацелена на результат – улучшение качества медицинской помощи и уменьшение числа врачебных ошибок. Однако, несмотря на севших на скамью подсудимых врачей, этого не происходит. А если нет результатов, то пришло время сменить тактику. «Система, которая существует сейчас, достигла пика абсурда и дальше будет только фарс. Есть два пути выхода из тупика – изменить подходы к норме права или декриминализовать действия медицинских работников и переориентировать медицинские споры в гражданское судопроизводство. Это принесет несомненную пользу – у граждан есть возможность получить решение гражданского суда за несколько месяцев, что более перспективно, чем многолетние потуги следствия в попытках доказать прямую причинно-следственную связь по уголовной статье».

Хотя по мнению, Антонины Чупровой, профессора кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), доктора юридических наук, пациенты не всегда готовы вести дискуссии в сфере гражданского судопроизводства. По социологическому опросу, проведенному в 6 регионах России, в котором участвовали 512 человек, лишь 46% респондентов были готовы решать споры в гражданском судопроизводстве, а остальные настаивали на возбуждении уголовных дел.

Решение споров в области здравоохранения в сфере гражданского судопроизводства сегодня требует также изменений. Как известно,сейчас к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. На конференции были высказаны мнения, что такое положение дел не является верным. «Закон о защите прав потребителей для регулирования медицинской деятельности перестал удовлетворять реальным общественным отношениям между врачами и пациентами, – считает Марина Илюшина, заведующая кафедрой гражданского и предпринимательского права, доктор юридических наук, профессор, – необходим свой закон о защите прав пациентов при оказании медицинской помощи, для того, чтобы все новые реалии учтены. Сегодня невозможно адекватно использовать общие положения гражданского кодекса в медицине . Адекватность решения по гражданско-правовым искам зависит исключительно от квалификации судьи, при этом в нашей отрасли, существуют такие же проблемы с кадрами и их подготовкой, как и у медиков, и не всегда квалификации судьи достаточно для объективной оценки ситуации» . По мнению эксперта, новый закон существенно повлияет на врачебную практику. Если сегодня медицинские работники боятся рисковать и быть привлеченными к ответственности, то новый закон позволит сформировать правильный состав правонарушений и будет адекватно учитывать риски . Так, например, в Германии в судебной практике обязательно учитывается информированное согласие пациента. Врач не будет действовать без этого согласия – с одной стороны оно защищает врача, который разъяснив риски пациенту, чувствует себя более свободно, с другой оно служит и интересам пациента, избавляя его от формального подхода к лечению.

Зачастую не знают о своих правах не только пациенты, но и сами врачи порой не представляют, как реализовать эти права на практике. Несмотря на принятие Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на практике конкретные механизмы реализации прав пациентов отсутствуют в нормативно-правовых актах федерального уровня и уровня субъектов РФ. Профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении ПМГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Оксана Александрова считает, что решить данную проблему поможет разработка локальных нормативных актов , которые регламентируют реализацию прав пациентов. Сегодня права граждан в сфере охраны здоровья можно разбить на две большие группы. Первая группа – права граждан, механизм реализации которых в медицинской организации возможен через информирование о праве. К правам этой группы относятся: право на бесплатное получение медицинской помощи, право на меры социальной поддержки для льготных категорий граждан, право на платные медицинские услуги, право на выбор медицинской организации, право на выбор врача. Но есть огромные пласт прав граждан, механизм реализации которых в медицинской организации возможен через сочетание информирования о праве и регламентации локальным нормативным актом. Например, право пациента на информацию о состоянии здоровья и медицинском вмешательстве, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. В нормативно-правовых актах федерального уровня не регламентирован порядок выбора пациентом лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья. Или право на отказ от медицинского вмешательства. В законе федерального уровня не предусмотрен регламент действий медицинских работников при отказе пациента от медицинского вмешательства . Такая же ситуация и со многими другими правами пациента. «Закон есть, права у пациентов есть, а четкого и единого механизма реализации нет . Все это порождает многочисленные жалобы со стороны пациентов, непонимание, конфликты, – говорит Оксана Александрова. Разобраться с этим проблемами могут помочь локальные нормативные акты (ЛНА). Это документ установленной формы, принятый в пределах компетенции должностного лица, который содержит общеобязательные правила поведения, возникающие в связи с реализацией права гражданина и рассчитанные на неопределенный круг лиц и неоднократное применение. Локальный нормативный акт является нормативным правовым актом, действие которого ограничено рамками одной или нескольких организаций.Так, например, создаются ЛНА, закрепляющие порядок получения информации о правах и обязанностях пациента; ЛНА, закрепляющий порядок выбора лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента; ЛНА, утверждающие формы информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство и т.д. «Это большая и серьезная работа. Нужен анализ всех прав пациентов, анализ разработанных локальных нормативных актов. Конечно, необходимо обучать медицинских работников, рассказывать им об этих правовых аспектах. Необходимо в последипломную подготовку врачей вводить короткие циклы, программы по правам пациента. Нам важно создать понятный механизм реализации прав пациентов», – подчеркнула эксперт.

В этом контексте одной из тем конференции сало информированное согласие пациентов. Как отметили ее участники, чтобы информированное согласие пациентов действительно играло не формальную, а фактическую роль, сами пациенты должны быть хорошо осведомлены о своих правах и обязанностях. А как показывает практика, сегодня это далеко не так. С одной стороны, информирование пациентов прописано во многих нормативных и законодательных актах, в том числе в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в российской федерации», в реалиях для пациента – это формальная бумага, которую ему выдают при приеме и с которой он не успевает толком ознакомиться. Информированное согласие подразумевает то, что пациент должен был детально ознакомлен с рисками, последствиями, альтернативными методами лечения, об ограничениях, которые могут возникать с методом лечения и пр. Но у врача нет на это времени, а пациенты черпают информацию из СМИ и интернета и имеют весьма смутное представление о свои правах. Как рассказала Ирина Наделяева , заместитель главного врача Центральной клинической больницы Управления делами президента Российской Федерации, в больнице было проведен опрос пациентов с целью узнать насколько пациенты в курсе своих прав и обязанностей. В течение 2 месяцев было опрошено 794 пациента. Из них 75% сказали, что знают свои права, утверждали что знакомы со своими обязанностями 84% респондентов. Однако под своими правами пациенты, например, понимали право приносить в больницу свои лекарства и принимать их без назначения врача, что на самом деле запрещено, поскольку больницы обеспечиваются через госпитальную аптеку. Пациенты плохо ориентируются и в обязанностях, так большинство не осознавали, что должны на 100% соблюдать режим назначений врача, не должны самостоятельно отменять прием лекарств. При этом более 30% даже не знали, куда они могут обратиться, если они полагают, что их права нарушены. «Этот опрос также показал, что пациенты готовы получать информацию о своих правах и обязанностях из личной беседы с врачом и потратить на это от 5-10 минут. Таким образом стало очевидно, что для пациентов очень важна персонализация отношений, а нынешняя система не подразумевает такой формы взаимодействия врача и пациента, что несет в дальнейшем правовые риски, которые объясняются незнанием пациентов своих прав и обязанностей », – сказала Ирина Наделяева.

В ходе дискуссии о правовом поле, в котором должны решаться конфликты между пациентов и врачом, участники обсудили также и возможность дисциплинарной ответственности врачей , которая широко применяется за рубежом. Как показывает зарубежный опыт – это очень действенный механизм воздействия. За нарушения и ошибки врач может быть отстранен от профессии, лишиться врачебной практики. Нередко для восстановления в профессии ему требует прохождение дополнительного обучения, подтверждение квалификации. Эксперты и с стороны юристов, и со стороны врачей считают, что функции по дисциплинарной ответственности должны быть делегированы профессиональному сообществу.

Помимо решения споров с помощью уголовного, гражданского судопроизводства и дисциплинарной ответственности медицинских работников, существует способ эффективного решения конфликтов в досудебном порядке. В этой области Национальной медицинской платой наработан большой опыт. Как рассказала Наталья Аксенова, председатель Общественного Совета при Министерстве здравоохранения РФ, председатель Смоленской региональной общественной организации «Врачебная Палата», вице-президент Национальной медицинской палаты, сегодня экспертами Смоленской врачебной палаты, которая на данный момент уже объединяет 85,2% врачей региона, было рассмотрено более 5,5 тыс. споров между пациентами и врачами граждан и лишь 2 из них перешли в стадию судебного разбирательства. В свое время, Смоленская врачебная палата также получила лицензию на контроль качества оказания медицинской помощи что дало возможность экспертам Палаты выступить перед судейским сообществом: во все суды региона были разосланы письма, что эта мощная медицинская организация готова помогать и при судебных разбирательствах. Эксперты были представлены судьям и получили высокую оценку судейской коллегии. В итоге за помощью стали обращаться сами судьи, эксперты палаты принимали участие уже в 12 судебных заседаниях. Но, конечно, гораздо эффективнее, если конфликт удалось погасить еще до того, как он передел в стадию судебного разбирательства.

Один из институтов, который может существенно снизить обращения граждан в суды – институт независимой медицинской экспертизы .Пилотный проект по независимой медицинской экспертизе был запущен Национальной медицинской палатой в 2014 году. Первыми регионами, в которых апробировалась модель, стали Смоленская, Московская и Липецкая области, позже к ним присоединились Свердловская, Омская и Воронежская, Рязанская и Тверская области, Республики Башкортостан и Татарстан. Таким образом, в 10 российских регионах были организованы и начали работать комиссии по независимой медицинской экспертизе.В 2016 году Врачебная палата Московской области возглавила пилотный проект НМП по созданию института независимой медицинской экспертизы. За период участия в пилотном проекте в 2016 было принято 108 обращений по вопросу рассмотрения спорных случаев, –– в том числе 45 обращений из регионов РФ и 63 из Московской области. Отклонено было 17 заявок. Урегулировано в досудебном порядке 19 обращений без проведения экспертизы, в том числе в 9 случаях было подписано соглашение по компенсации убытков и морального вреда, в 10 случаях в компенсации вреда аргументированно отказано. Сегодня на стадии рассмотрения и производства экспертизы находится 38 обращений. За время осуществления пилотного проекта был выявлен целый ряд проблем правового регулирования института независимой медицинской экспертизы, которые требуют решения . Сергей Лившиц, председатель правления Некоммерческого партнерства «Врачебная Палата Московской области» перечислил эти «болевые» точки. Во-первых, до сих пор правовой статус независимой медицинской экспертизы не определен – отсутствует положение Правительства РФ, в котором был бы закреплен этот статус. По мнению экспертов, функцию ее проведения надо передать профессиональным некоммерческим организациям. Во-вторых, согласно 58 статье ФЗ№ 323, сегодня только граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы. «Необходимо, чтобы таким правом обладали и медицинские организации, по нашему законодательству именно они вступают субъектом права, поэтому неправильно исключать для них возможность с помощью экспертизы установить истину», – сказал Сергей Лившиц. В-третьих, необходимо подключать к работе комиссий судей в отставке, сегодня по закону они не могут принимать участие в работе комиссии. Наконец, хотя Положение о независимой медицинской экспертизе, разработанное Нацмедпалатой, определяет ее как внесудебную экспертизу качества медицинской помощи , если конфликт не удается урегулировать в досудебном порядке, то, как полагает эксперт, было бы эффективным использовать заключение комиссиии при судебном рассмотрении дела. В ходе пилотного проекта в комиссии неоднократно поступали обращение по тем делам, которые уже находятся в суде, но сегодня судьи могут отказать в просьбе о включении в материалы дела заключения независимой медицинской экспертизы.

И очень важный аспект, который нуждается в правовом регулировании – соблюдение врачебной тайны. При проведении анализа обращений от граждан в центр независимой экспертизы, было выявлено, что в структуре отклоненных от рассмотрения заявлений лидирующие позиции занимали отказы в приеме заявлений от родственников умерших пациентов. Из 17 отказов в 15 случаях эксперты не смогли принять дело на рассмотрение именно от родственников умерших, что связано с пробелами в законодательстве о соблюдении врачебной тайны. В соответствие со статьей 13 323 ФЗ не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.Соответственно родственники умерших зачастую не могут получить на руки документацию, которая необходима для проведения независимой медицинской экспертизы – им просто ее не выдают. «Такое положение дел вызывает негативное отношение граждан, которые получили отказ в проведении независимой медицинской экспертизы. У них формируется мнение о заинтересованности профессионального сообщества в одностороннем исходе дела. Формируется препятствие к урегулированию медицинских споров в досудебном прядке. Мы считаем, что необходимо привлечение внимания к необоснованному сужению прав родственников при наличии у них разумных сомнений в качестве медицинской помощи, оказанной их близким», – говорит Елена Тихонова , руководитель пилотного проекта, руководитель Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи «Врачебной палаты Московской области».

Часть экспертов полагает, что для решения данной проблемы целесообразно внесение изменений в действующий федеральный закон, в части предоставления родственникам умершего лица права по получение медицинской документации после его смерти для проведения независимой медицинской экспертизы. Однако это вопрос дискуссионный, поскольку разные кодексы – семейный, гражданский и др. по-разному трактуют близость родства.

Елена Тихонова отмечает, что для того, чтобы решить этот вопрос можно внести изменения в 4-ую часть статьи о врачебной тайне, где определены ситуации, когда возможно предоставление сведений, являющихся врачебной тайной без согласия гражданина. Среди них есть пункт, гласящий, что это допустимо в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом. «Можно дополнить этот пункт, указав, что эти полномочия распространяются на профессиональные медицинские организации, которые занимаются независимой медицинской экспертизой. Сегодня же существующий перечень является исчерпывающим, не подлежит расширенному толкования, и мы как профессиональная организация запрашивать документы не можем», – говорит Елена Тихонова.

Тем не менее пока изменения в закон не внесены, при проведении профессиональными организациями в условиях действующей правовой нормы института врачебной тайны необходимо руководствоваться следующими позициями. Если с заявлением о проведении независимой экспертизы качества оказания медицинской помощи обращается медицинская организация, то первичная документация должна быть представлена комиссии в обезличенном виде. Так, если заявление принимается от гражданина, то ее для обеспечения принципа независимости экспертизы, документы обезличивает секретарь для отсылки экспертам, а медицинская организация должна делать это самостоятельно, чтобы не нарушать врачебной тайны.Медицинские организации также могу действовать через институт адвокатской тайны. Адвокат, который представляет интересы медицинской организации, берет на себя ответственность со сохранения врачебной тайны.В случае самостоятельного, индивидуального обращения врачей, врач также не может самостоятельно предоставить документы. Единственный способ для врачей – действовать через институт адвокатской тайны. При рассмотрении заявлений от родственников умерших пациентов о проведении независимой экспертизы, необходимо давать письменный аргументированный отказ в соответствии с нормой закона. «Важно давать устные разъяснения доступным языком о причине отказа. Объяснять, что это закон не позволяет принять документы, а также рекомендовать гражданам в случае рассмотрения дела в суде привлекать для проведения медицинской экспертизы профессиональную организаций – заявлять ходатайство об этом. В целях дальнейшего развития института независимой медицинской экспертизы необходимо решение перечисленных проблем на законодательном уровне», подытожила Елена Тихонова.

Евгений Никонов, доктор медицинских наук,вице-президент «Национальной медицинской палаты», отметил, что сегодня актуализации на законодательном уровне требует целый спектр вопросов. Например,вопросы о медицинской помощи и медицинской услуге в условиях дистанционного оказания медицинской помощи . «Не урегулирован вопрос дистанционного оказания медицинской помощи и предоставления информированного согласия при таком виде оказания помощи, необходимо вносить изменения в стандарты и порядки оказания медицинской помощи, в настоящее время они подразумевают, что медицинская помощь оказывается пациенту в очной форме.Не проработан вопрос оказания услуги с применением телемедицинских технологий, включая консультации между медицинскими работниками и медицинским работником и пациентом, нет определения понятия электронный медицинский документ», – говорит Евгений Никонов.

Актуален вопрос о правовом статусе электронного медицинского документа. Ежедневная «бумажная работа» (прием, выписка и пр.) составляет более 200 форм и журналов, около 40% времени медицинского персонала тратится на выполнение этой работы. При этом из 502 существующих различных форм, 183 определены нормативным актом, и по экспертному мнению, как минимум, в 136 случаях возможна оптимизация и их перевод в электронный вид.

Как показала проведенная конференция, сегодня в правовом регулировании законодательства есть целый пласт противоречий, которые необходимо решать совместными усилиями врачей и юристов. Леонид Рошаль назвал конференцию первым шагом на пути решения озвученных проблем. «Мы подняли огромный пласт проблем, не для всех из них у нас на сегодня есть решения, но это первый шаг в большой совместной работе, мы будем работать и дальше, поднимать острые проблемы. Обсуждать пути их решения, и в конце концов мы найдем правильный путь», - сказал Леонид Рошаль.

Добавить комментарий