Отказ от прививок. Правовые основы. Оформление добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям Пример заполнения добровольное информационное согласие на прививки

20.06.2020

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) __________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок"*(2)). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ______________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3) _________________________________________________________________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ________________________________________________________________________, (название прививки) несовершеннолетнему _____________________________________________________ ________________________________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата ___________________ ______________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ ___________ Дата _______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Согласно законодательству, прививка - медицинская манипуляция, которая выполняется по добровольному согласию со стороны пациента. Перед проведением вакцинации доктор предъявляет специальный документ, который необходимо внимательно прочитать и заполнить. Согласие сохраняется в медицинской карте и подтверждает разрешение на прививку. Врач не имеет права заставить выполнить манипуляцию. Задача доктора - ознакомить пациента с документом, последствиями отсутствия прививок, провести осмотр, опрос, выявить противопоказания. Перед принятием решения в пользу вакцинации или отказа, рекомендуется обратиться к врачу.

Прививочная карта, или форма 063/у

Прививочная карта, или форма 063/у - документ, в котором записаны все биологические пробы и прививки, проведенные пациенту. Заполняется в поликлиниках, детских садах и школах.

Хранится в медицинской документации лечебно-профилактического учреждения 5 лет.

Важно! Названия прививок в карте записываются аббревиатурой

Что указывается в прививочной карте:

паспортные данные;
дата вакцинации;
препарат, доза;
место прививки;
результат, местная реакция;
медицинские отводы;
отказ от манипуляции.

Документ подтверждает проведение прививок. Предъявляется перед поступлением в дошкольное, школьное учебное заведение, перед выездом в другие страны.

Образец бланка

Прививка - врачебная манипуляция. Перед проведением вакцинации врач предоставляет пациенту документ - «Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них». В нем озучена необходимая информация, риски, возникающие в случае отказа.

Скачать необходимое заявление можно тут:

В первом пункте указываются фамилия, имя, отчество заполняющего (совершеннолетний, родитель ребенка, опекун).

Во втором пункте записывается:

название прививки;
подчеркивается «соглашаюсь»;
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения;
фамилия, имя, отчество заполняющего;
дата, подпись.

Документ заполняется в двух экземплярах. Первый - остается в лечебном учреждении, второй - у пациента.

При отсутствии специального бланка пишется заявление на имя главного врача поликлиники. В нем необходимо указать:

название прививки;
указать законы, регулирующие проведение манипуляции;
подтвердить согласие;
данные и дату рождения ребенка;
дату заполнения, подпись.

В конце документа отмечается, что пациент ознакомлен с информацией, касающейся прививок, последствиях в случае отказа от манипуляции. Врач, который принимает заявление ставит дату и расписывается.

Применение документа

Документ сохраняется в лечебном учреждении. При отсутствии согласия врач не имеет права проводить вакцинацию. За проведение манипуляций без наличия соответствующего бланка на доктора накладывается административное или уголовное наказание. Решение относительно проведения прививок пациенты принимают самостоятельно. Врач обязан уведомить о процедуре, последствиях отсутствия прививок, провести опрос, осмотр, выявить противопоказания к проведению манипуляции. «Информированное согласие» позволяет врачу защитить свои права.

Закон о прививках в РФ

Проведение врачебной процедуры проводится согласно законодательству. Регламентированное выполнение манипуляции позволяет защитить свои права пациентам и медицинским работникам.

Законы, регулирующие проведение прививок:

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323 ;
«О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» №77.

Прививка - врачебное вмешательство. Пациент может отказаться от проведения вакцинации, после подписания специальной формы.

Законом предусмотрено проведение процедуры в случае, если:

медицинское учреждение получило лицензию;
у пациента нет противопоказаний к манипуляции;
соблюдены установленные санитарные правила;
имеется письменное согласие пациента.

Врач не должен проводить манипуляцию без подтверждающего документа, кроме ситуаций, которые требуют срочного медицинского вмешательства. В таких случаях решение принимается консилиумом докторов лечебного учреждения.

Как по закону отказаться от манипуляции

Прививка - медицинская процедура, которая по закону не является обязательной. Отказ оформляется так же как согласие. Предварительно врач предоставляет пациенту бланк для заполнения, доносит информацию о рисках, которые возникают после оформления документа.

Заявление могут оформить:

совершеннолетний гражданин;
родители ребенка, которому не исполнилось 15 лет;
опекун.

Документ пишется на имя главного врача поликлиники. В официальном бланке отказа указана необходимая информация для пациента.

После ознакомления приступают к заполнению. При отсутствии бланка самостоятельно составляется заявление.
В нем должны быть:

паспортные данные заполняющего;
название прививки;
государственные законы, которыми установлено право на отказ.

После всех пунктов необходимо записать, что медицинский работник ознакомил пациента с информацией по вакцинации и о последствиях отказа.

К чему приводит оформление отказа:

работодатель вправе не взять на работу или временно отстранить от нее при наличии риска заразиться инфекционной болезнью;
отстраняются дети от посещения дошкольных заведений и школ в период эпидемий;
запрещается въезд в некоторые страны, где требуется наличие прививочной карты.

Отсутствие иммунопрофилактики приводит к снижению иммунитета у населения и повышению уровня контролируемых заболеваний.

Вакцинация: польза или вред

Вакцинация - эффективный метод профилактики многих болезней. После введения препаратов, содержащих чужеродные антигены, начинают вырабатываться антитела, которые обеспечивают защиту организма. Врачи рекомендуют выполнять прививки. Иммунопрофилактика позволяет предотвратить рост контролируемых болезней и развитие эпидемий. Лекарственные средства в процессе изготовления проходят очистку, поэтому не вызывают тяжелых аллергических реакций.

высокая температура;
реакция на предыдущее введения - папула 8 см;
аллергическая реакция на компоненты препарата.

Откладывают вакцинацию на период острых или при обострении хронических заболеваний до нормализации состояния.

Противники манипуляции аргументируют отказ осложнениями, которые возникают на введение препарата.

Совет врача. Перед принятием решения о необходимости проведения прививок рекомендуется проконсультироваться в лечебно-профилактическом учреждении

После проведения опроса, осмотра, выявления противопоказаний, врач даст рекомендации о пользе проведения прививки или отказе от манипуляции.

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. №321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, №28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. №19н

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,

__________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» <2>).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему _________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата _____________________ __________________
(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

——————————————————————————————————————————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Свежие статьи и материалы

Как скачать документ?

Дождаться загрузки ссылок для скачивания, они очень скоро появятся на этом месте

После появления ссылок, скачайте нужный вам формат

Вы нашли то что искали?

* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!

Договор-образец.ру - это база из более чем 5 тысяч типовых образцов договоров и документов, ежедневное обновление и большое сообщество, объединяющее специалистов в юриспруденции. На сайте собраны самые различные договоры, контракты, соглашения, заявления, акты, бухгалтерские и финансовые документы, анкеты, доверенности и многие другие образцы, которые могут потребоваться в жизни каждого человека. Спасибо за ваше участие.
Пожалуйста, обратите внимение, что представленный образец документа является типовым, в нем отражены существенные условия, но без учета конкретной ситуации. Если вам нужен индивидуальный документ под вас, то лучше обратиться к квалифицированным специалистам.

Документы, которые также Вас могут заинтересовать:

Споры вокруг прививок, наверное, не утихнут никогда. В последние двадцать лет появилось особенно много противников вакцинации. Их основной аргумент: введение в организм вируса, бактерии или их имитации – смертельно опасно. Практически у всех прививок есть противопоказания, и если их игнорировать, это, действительно, не принесёт никакой пользы и повлечёт нежелательные последствия. Но если подойти к иммунизации с умом, можно быть уверенным, что серьёзнейшие болезни обойдут стороной.

Всё же, прививаться или нет – дело каждого. Заставить пациента невозможно, это даже незаконно. Особенно, когда дело касается несовершеннолетних. За них решают родители. Чтобы ребёнок получил вакцину, необходимо согласие на прививку, оформленное по соответствующему образцу. Без него ни один медик не вправе делать никакую инъекцию.

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказ от них – что это такое и зачем нужно

Прививка – один из самых распространённых видов медицинских манипуляций, в целом, и инвазивных вмешательств, в частности. По закону она выполняется только добровольно, и сделать её лишь по инициативе врача нельзя. Согласие или несогласие – документ, выражающий мнение пациента относительно проведения процедуры вакцинации, введения определённого препарата. Стандартизированная форма была принята законодательством Российской Федерации в 2009 году.

Перед осуществлением процедуры в рамках программы иммунизации доктор обязан дать пациенту документ для заполнения. Его необходимо внимательно прочитать. Врач разъясняет возможные последствия вакцинации или отказа от неё, проводит осмотр, определяет, есть ли противопоказания. Если возникли сомнения в целесообразности вакцинации, имеет смысл проконсультироваться с педиатром/терапевтом или иммунологом. Заполненный документ впоследствии хранится в медкарточке, прикреплённый к прививочной карте.

Прививочная карта – это стандартизированный бланк, форма 063/у. В неё вносятся все сведения о биологических пробах и прививках, которые делались пациенту. Заполняется документ медицинскими работниками, ответственными за проведение таких манипуляций: в детских садиках, общеобразовательных и специализированных школах, поликлиниках по месту жительства и так далее. Срок хранения в архиве – пять лет. Бланк содержит такие данные:

фамилию, имя, отчество (ФИО), номер, серию, дату и место выдачи паспорта (или документа, его заменяющего) или свидетельства о рождении;
дату вакцинации;
место проведения вакцинации;
название использованного вакцинного препарата, введённую дозу;
результат (для биологических проб), реакции на препарат (если имели место);
факт наличия медицинского отвода с указанием причин;
отказ от процедуры (обязательно документальное подтверждение).

Если манипуляция предполагается в отношении ребёнка, то согласие оформляется его законным представителем – родителем или опекуном. Для начала стоит принять решение – прививаться или нет. Необязательно соглашаться на все предусмотренные национальным календарём вакцины, от некоторых можно отказаться, тем более, когда есть противопоказания. Информированное согласие хранится в карте ребёнка и имеет силу до достижения им совершеннолетия. Перед постановкой каждой прививки в детском саду или школе родители получают информацию об особенностях процедуры, рисках и возможных осложнениях. Как правило, дети приносят домой бумагу, содержащую эти сведения, в конце которой выражается соглашение или отказ. Обычно при таких манипуляциях родители не присутствуют, поэтому они предоставляют дополнительное письменное разрешение или запрет.

При оформлении отказа от манипуляции обязательно нужно назначить срок запрета. Он может быть самым длинным – до 18 лет, или любым, по желанию. Этот срок без труда переоформляется в случае изменения решения.

Заполнить документ о разрешении или запрете могут:

дееспособные совершеннолетние граждане;
родители или опекуны детей младше 15 лет, страдающих наркозависимостью – до 16 лет;
опекуны недееспособных граждан, в отношении которых суд постановил, что самостоятельное принятие решений для них не представляется возможным.

Где взять бланк заявления

Добровольное информированное согласие на проведение прививок, точнее, его бланк, предоставляется в медучреждении, в которое поступило обращение. Обычно это поликлиника по месту жительства. Документ заполняется на имя главного врача. Рекомендованный формуляр выдаёт медицинский работник, объяснив его особенности. Образец добровольного информированного согласия на проведение прививок обязательно должен быть в наличии в любой поликлинике, где осуществляются подобные манипуляции.

Если бланк не был предоставлен, человек имеет право принести свой, заполненный в двух экземплярах. Один из них остаётся в медучреждении, другой – у пациента, с пометкой о том, что он был зарегистрирован у руководителя.

Важное правило – документ оформляется и заверяется подписями с двух сторон (пациент или его законный представитель и медработник) исключительно перед проведением процедуры. Пациент (представитель ребёнка) должен заполнять бланк своей рукой. Если это не представляется возможным ввиду объективных причин, заполнение производится сотрудником учреждения, наделённым для этого особыми полномочиями.

В документе, заполняемом совершеннолетним, указываются следующие данные:

личные сведения о пациенте: ФИО, адрес, серия, номер, место и дата выдачи паспорта;
сведения о медработнике, разъяснявшем особенности предстоящей манипуляции;
список людей (как правило, родственников), имеющих право на доступ к информационным данным о пациенте (диагноз, течение болезни, самочувствие, название и характеристика используемых лекарственных средств);
дата заполнения.

Документ, заполняемый представителем несовершеннолетнего ребёнка, должен содержать такие сведения:

на первых строках – сведения о родителе или опекуне, включающие их адрес и паспортную информацию;
в тексте выделяется (подчёркиванием) фраза «законным представителем которого я являюсь»;
персональные данные ребёнка.

В конце бланк должен быть заверен подписями пациента и врача.

Бланк состоит из двух пунктов.

Получена информация о прививке, её особенностях, необходимости вакцинации.
Получена информация о том, к чему может привести отказ.

В первом пункте указывается ФИО пациента или его представителя.

Во втором пункте информации больше:

в верхней строчке – название прививки или всех плановых прививок и реакции Манту;
при согласии оформляется вторая строка с указанием названия прививки и в тексте подчёркивается «добровольно соглашаюсь»;
при отказе заполняется третья строка с названием прививки и выделяется «отказываюсь»;
в четвёртой строке вписывают фамилию, имя и дату рождения ребёнка;
далее следует расписаться в строке «Я, нижеподписавшийся/нижеподписавшаяся».

Пример заполненного согласия можно попросить у медработника.

Могут ли поставить прививку ребёнку без разрешения родителей

Без согласия на прививку ребенку, которое пишется родителями, медицинские работники не вправе производить какие-либо действия. Более того, в документе родитель может указать, что хочет присутствовать при процедуре.

Выполнение прививки без разрешения родителей, а тем более при наличии отказа, карается привлечением виновных к административной и дисциплинарной ответственности. Если процедура нанесла здоровью сильный вред, то ответственность будет уголовной. Родители должны написать жалобу в прокуратуру. На основании решения суда моральный вред будет компенсирован.

Однако есть случаи, когда проведение манипуляции необходимо. Они перечислены в законе.

Экстренная вакцинация без документально оформленного согласия пациента или его доверенного лица допускается в отношении следующих граждан:

опасных для окружения вследствие имеющегося заболевания;
с серьёзными психическими отклонениями;
преступников;
проходящих экспертизу, назначенную судом.

Как отказаться от прививок на законных основаниях

Прежде чем отказаться от иммунизации, нужно знать о последствиях этого решения. Об этом расскажет медработник. Оформление отказа приведёт к следующему:

при наличии риска заражения инфекционной болезнью работодатель может отказать в трудоустройстве;
детям не разрешается посещать образовательное учреждение в период эпидемии;
некоторые страны запрещают въезд.

Отказ – законное право каждого. Его нужно правильно заполнить. Данный документ оформляется в произвольной форме на отдельном листе, или подписывается соответствующий стандартный бланк.

Ни один врач не имеет права заставить пациента сделать прививку. Его задача – рассказать о возможных рисках и последствиях. К сожалению, из-за многочисленных отказов сегодня появляется опасность возникновения эпидемий различных заболеваний, о которых все забыли (например, корь). Чтобы этого избежать, нужно сознательно подойти к иммунизации, взвесить все «за» и «против» и принять решение, которое поможет сохранить здоровье.

Согласие – документ, который поможет доказать правоту как врачу, так и пациенту, при возникновении осложнений. Особенно он пригодится, когда дело приобретёт серьёзный оборот и дойдёт до судебного разбирательства. Заполняя бумагу, нужно внимательно изучить содержание и попросить разъяснения, если остались непонятные моменты.